「乘风破“案”」胸痛两年噩梦萦绕，华山感染揭开病症之谜！
华山感染约 9 分钟*
Introduction
导读
胸痛是一种常见症状，但其诊断却很困难。引起胸痛的原因很多，包括心血管疾病、肺部疾病、胃肠道问题、肌肉骨骼问题等，这些疾病的症状有很多相似之处，临床上需要通过各种检查明确病因。本文报道了一名胸痛患者，辗转于全国多家医院诊治均未见明显好转，最终经过感染科、胸外科、放射科等多方会诊，患者诊断明确，并开始了相应的治疗。
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不经意的胸痛，成为噩梦的开始！
2年前的一天，46岁的李先生开始感到右侧胸部针刺样疼痛，因为每天仅出现一两次，且每次仅持续几秒，所以李先生并没有在意。直到疼痛持续了一个月后，李先生才意识到情况不对劲，于是前往当地医院检查。然而，医生并没有发现异常，只建议他多休息。但是，随着时间的推移，李先生每天都被胸痛困扰，怀疑可能是感冒或肺炎，自行服用了抗感染药物。即便如此，他的症状依旧没有缓解。
10个月后，李先生出现了咳嗽、咳痰的症状，医生完善肺部CT发现他的右肺有炎症，给了他抗感染、化痰、止咳的药物，李先生感觉咳嗽、咳痰的症状有所缓解，就没有去医院进一步检查和治疗。
20多天后，李先生感到浑身无力，同时胸痛症状也更加明显，他感到体温较高，测量后发现体温已经达到38℃，李先生马上到当地医院就诊。抽血完善检查提示他可能感染了肺炎支原体，并出现了轻度肝功能异常。此外，胸部CT检查发现少量胸腔积液。医生给他开了抗感染药和对症药物，治疗4天后，李先生的咳嗽和咳痰症状有所缓解，但是他仍多次出现反复低热，体温都在38℃左右，发热时胸痛更明显。
诊治档案1：向上滑动阅览
辅助检查
胸部CT：
阶段1：两肺内未见明显异常密度影。气管、各叶段支气管通畅。两肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结影。两侧胸腔内未见明显游离积液。附见：右侧第7肋骨形态欠规整；
阶段1 胸部CT
阶段2：右肺中叶及下叶见片状高密度影，部分边界清，局部与胸膜相连，右侧胸腔背侧见弧形液性密度影，气管、各叶段支气管通畅，两肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结影；
阶段2 胸部CT
阶段3：右肺中叶及下叶见片状高密度影，部分边界清，局部与胸膜相连，右侧胸腔背侧见弧形液性密度影，气管、各叶段支气管通畅。两肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结影；
阶段3 胸部CT
实验室检查（阶段3）
肝功能：谷丙转氨酶90U/L，谷草转氨酶196U/L；
血沉：48mm/h；
肺炎支原体抗体：IgM(+)；
治疗史
阶段1：未予特殊用药；
阶段2：阿洛西林、氨溴索、加巴喷丁、孟鲁司特纳；疗效：无明显好转；
阶段3：哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、双环醇、塞莱希布；疗效：咳嗽咳痰症状好转，发热、胸痛未见明显好转。
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一年求医之路，陷入崩溃的边缘！
李先生反复低热，胸痛症状也逐渐加重，李先生开始了长达1年的求医之路，先后就诊于8家医院均未得到有效诊治，期间进行了多次有创检查，李先生几乎陷入崩溃，胸痛成为了萦绕在心头的噩梦！图1展示了其中6家医院诊治情况，治疗过程中从抗感染药物的频繁更换到中医治疗，再到逐渐加入激素治疗，甚至不得不通过激素加量来控制发热。虽然T-SPOT.TB、病原学等实验室检查均未提示李先生有结核的证据，大多数医院倾向于李先生属于结核感染，期间进行了为期1个月的诊断性抗结核治疗，但未见明显好转。
图1 为期1年的诊治过程
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短暂的曙光：结核性胸膜炎？
后来李先生选择去了一家声望较高的医院进行更加全面的检查，医生除了常规的抽血检查外，给他做了右肺穿刺，但是由于穿刺到的样本较少，无法出具报告，医生又给李先生做了支气管镜，也未见到明显的诊断证据。考虑到李先生先前多次进行有创性操作，医院让他向F医院外借胸膜活检病理切片，通过病理科会诊，发现胸膜活检抗酸染色阳性，医生告诉他确诊了结核性胸膜炎。李先生似乎看到了曙光，想到自己不用再在全国各地奔波，终于可以安心治疗了，于是认真遵从医嘱，开始进行了规律的抗结核治疗。
诊治档案2：向上滑动阅览
实验室检查
血常规：白细胞 15.92x10^9/L↑，血红蛋白 125g/L，血小板345x10^9/L
肝肾功能：谷丙转氨酶158U/L↑，谷草转氨酶30U/L↑，总胆红素 15.0umol/L，直接胆红素7.1umol/L↑，白蛋白42g/L；
血沉 80mm/h；
辅助检查
入院时胸部CT：右侧胸膜不规则增厚；两肺散在炎性纤维灶；纵隔及两肺们多发稍大淋巴结
超声心电图：升主动脉增宽，主动脉瓣增厚，左室舒张功能减退（Ⅰ级）
右肺穿刺病理检查：送检少，未出报告
支气管镜BALF涂片及TCT：纤毛柱状上皮细胞、吞噬细胞及炎细胞，未见瘤细胞借F医院胸膜穿刺病理切片会诊：胸膜活检抗酸染色阳性
入院前
入院后
治疗史
莫西沙星0.4g qd；异烟肼片 0.3g qd；乙胺丁醇 0.75g qd；吡嗪酰胺 0.5g tid；甲泼尼龙：8mg qd
其他：保肝、降尿酸、降糖治疗
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华山感染揭开病症之谜
可是，好景不长，出院后李先生再次发热，胸痛症状加重，尤其咳嗽和深吸气时疼痛尤其明显，同时他还感觉胸闷、气促，体力活动明显受限，他也想继续医治，但是长达两年的病痛折磨和辗转就医，已经让他逐渐绝望。病历本上收集了各种科室的印章，出院小结上的诊断越来越长，自己的病却看不到一点点好转的苗头。正当李先生正不知该何去何从时，朋友推荐他到华山医院感染科试一试。经过再三考虑后，李先生抱着“死马当活马医”的心态，来到了华山医院。
李先生以“胸痛待查”收入我科邵凌云教授组，由此开始了一场胸痛之谜的破案。
入院体格检查：向上滑动阅览
入院查体
T:37.3℃，P:119次/分，R：18次/分，BP：141/99mmHg
神清，精神欠佳，激素面容。颜面和胸背部有大量散在的红色斑丘疹。双侧胸廓运动不对称，右侧胸廓活动明显减弱，肺部听诊右肺呼吸音明显减弱。未闻及心脏及血管杂音。双下肢腓肠肌萎缩。
入院后首次实验室和辅助检查
血常规：白细胞16.63x109/L，血红蛋白114g/L，血小板239x109/L，中性粒细胞计数14.48x109/L
肝功能：谷丙转氨酶17U/L，谷草转氨酶10U/L，碱性磷酸酶为140U/L，血肌酐50umol/L↓
C反应蛋白：88.1 mg/L；血沉：91mm/h；降钙素原：0.12ng/ml；铁蛋白：929ng/ml；白介素-6：13.7pg/ml；
中性粒细胞CD64指数：3.64（+）
血培养：阴性
血T-SPOT.TB：阴性（抗原A孔0，抗原B孔0，阴性对照孔0，阳性对照孔正常）
自身免疫指标均阴性
胸部CT：右侧胸膜增厚伴肺内多发条索牵拉，右侧胸腔积液；左侧胸膜局部稍增厚伴左肺内少许条索牵拉；可符合结核性胸膜炎改变。纵隔内多发淋巴结显示。
我院胸部CT
胸部B超：右侧胸腔极少量积液。
骨密度测定：腰椎正位和左股骨颈骨密度低于正常，T值分别为：-3.0及-0.3，Z值分别为-2.7及0.4。骨密度低于同龄人。
心电图：窦性心动过速
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邵凌云教授、高岩主任详细了解病史，发现李先生既往就诊于多家医院，多次进行有创检查均未明确诊断，但是均未进行胸腔镜下检查，既往胸膜活检为经皮穿刺，获得胸膜组织有限，不能观察到胸膜病变情况，因此，需要考虑进行胸腔镜下活检，即请放射科会诊。放射科胸部CT会诊提示李先生更倾向于结核导致的肥厚性胸膜炎，伴胸廓塌陷，肺部没有明显的活动性病变，但不排除胸膜肿瘤可能。
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张文宏教授听说后，也非常关心李先生的病情，亲自到病房查房，张教授分析：患者中年男性，因“右侧胸痛22月，反复发热伴咳嗽1年余”入院，查体双侧胸廓运动不对称，右肺呼吸音明显减弱。患者肺功能明显受限，肺部CT提示右侧胸膜粘连增厚，抗感染、抗结核治疗效果不佳，因此需考虑以下几个方面：①非结核感染：如放线菌、奴卡菌等低毒力菌感染，抗菌治疗可采用喹诺酮、氨基糖苷类等覆盖低毒力菌的药物；②耐药结核感染：患者T-SPOT.TB阴性，虽然某知名医院病理科胸膜活检切片会诊提示抗酸染色阳性，但给予抗结核治疗效果不明显，结合T-SPOT.TB结核感染证据不足，需进一步获取胸膜组织进行鉴别，并进一步除外耐药结核感染；③肺部或胸膜肿瘤：患者胸痛时间较长，肿瘤不能排除，请胸外科会诊，进一步排除肿瘤可能。
图2 张文宏教授、邵凌云教授、高岩教授进行病例讨论和教学查房
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结合放射科教授和张文宏教授的建议，邵凌云主任邀请了肺科医院胸外科周逸鸣教授到我院会诊，会诊意见：建议胸腔镜活检排除恶性肿瘤、耐药结核等可能。邵凌云主任与李先生充分沟通后，同意转院至肺科医院行胸腔镜检查进一步明确诊断。
在肺科医院，李先生行胸腔镜检查（见图3），并取胸膜组织活检，病理结果提示（右侧胸膜组织）恶性胸膜间皮瘤。
图3 胸腔镜下胸膜表现
左侧白色增厚的胸膜为肿瘤组织
结语
真相水落石出，李先生联系了肿瘤医院，终于可以安心地进行治疗，不用再在全国各地辗转奔波！
李先生的遭遇为我们敲响了警钟——我们需要更加关注非特异性胸痛患者的情况，并提高大众对于罕见疾病的认识和重视，同时，临床医生也更应该注重多学科联合会诊，实现早期诊断早期治疗！
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科普小课堂
（图片来源于网络）
科
普
Knowledges
胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮的一类肿瘤，包括良性胸膜间皮瘤和恶性间皮瘤，常见于有石棉接触史的病人，其发展病程较长，在接触石棉后，潜伏期可长达16年到60年不等。因此，我们再次询问了李先生的职业暴露情况，李先生表示自己印象中没有明确的石棉接触史，平时也都在家里喝喝茶、打打牌等。李先生的胸膜间皮瘤的发生，并不是典型的过程。
良性胸膜间皮瘤，通过手术之后可达到完全治愈。然而，恶性胸膜间皮瘤的侵袭性非常强，且临床上实现早期发现和诊断也很困难。大多数胸膜间皮瘤患者早期无明显的症状和体征，部分患者可能有隐匿性的胸痛，或自觉气短等不典型症状。晚期的胸膜间皮瘤患者，会出现剧烈的胸痛，甚至伴随呼吸困难，若侵犯心包，可引起心包积液，若侵犯膈肌，会引起呼吸活动度下降，最终导致患者长期慢性缺氧，引起一系列相关的并发症。因此，胸膜间皮瘤的早期诊断和治疗非常重要。李先生初始发病的临床表现非常不典型，一度被医生怀疑“癔症”，但通过李先生的诊治经过，提醒我们，胸膜疾病通过胸腔镜检查及活检非常重要，经皮穿刺不能替代胸腔镜检查。
胸膜间皮瘤是一个需要多学科协作诊断和治疗的疾病，外科、放疗科、内科、病理科、影像科等科室需要充分发挥各自的优势，第一时间明确诊断，并相对合理稳妥地制定综合治疗措施，结合每个患者制定有利的个体化方案。
撰文：袁关敏 艾静文 高岩
审核：邵凌云 张文宏
编辑：袁关敏 阮巧玲
（本文部分插图来源于网络）