张教授带你逛维也纳 | EASL第三日之慢乙肝专场

奥地利，维也纳——第58届欧洲肝脏研究学会年会暨肝病大会（EASL Congress 2023）进入第三天，虽然维也纳阴雨绵绵，但丝毫没有影响这场国际肝病学术盛宴的似火热情！讲者们投入的讲解、听众们赞许的掌声，以及会场外淅淅沥沥的雨声，在这音乐之都里和谐地混响……本期依旧干货满满，国家传染病医学中心、复旦大学附属华山医院感染科团队在现场带你聚焦慢乙肝相关的系列精彩报告发言。

乙肝临床治愈新药临床研究随访数据公布——VIR-2218+VIR-3434

VIR-2218是一种靶向HBV基因组的HBx区的RNAi类乙肝新药；VIR-3434是一种HBV中和性单克隆抗体，可以阻断HBV进入肝细胞，并降低血液中病毒体和亚病毒颗粒的水平，目前也在探索与VIR-2218的联合治疗。

该项开放标签的II期研究（MARCH）在去年的EASL 2022大会摘要中公布的相关研究进展显示，二者联合治疗对HBsAg的抑制效果更好，HBsAg下降更显著。今年EASL 2023上，该团队更新报告了第一批队列停药后随访24周时的数据。

研究纳入的是核苷类似物治疗≥2个月的慢性乙肝病毒感染者、HBV DNA<100IU/ml的患者，其中队列2和3仅纳入筛查阶段HBsAg＜3000IU/ml的患者。三个队列接受不同剂量、不同给药节点和时长的VIR-2218与VIR-3434。

研究结果提示，目前两药联合治疗的安全性良好，在双药联合的时间段内，HBsAg显著下降，治疗结束时有90%的参与者达到HBsAg <10 IU/ml的水平。然而，治疗结束后HBsAg反弹和逐渐回升，治疗结束后48周时回升至仅比基线水平低了1个log IU/ml左右。

基因编辑治疗：通过靶向cccDNA和整合基因组清除HBV

Arcus核酸酶可以识别HBV基因组中保守的DNA序列，肝细胞中表达的Arcus核酸酶可以同时切割cccDNA和整合HBV的基因组，从而消除cccDNA并抑制HBV基因的表达。

通过迭代多轮的核酸酶工程优化，研究人员建立了高水平的靶标编辑能力和最小的脱靶活性的ARCUS-POL核酸酶，并在感染HBV的原代人类肝细胞（PHHs）与整合了部分HBV基因组的HepG2细胞系中测试其有效性和特异性、在新开发的新型外显体腺相关病毒（AAV）小鼠和非人灵长类动物（NHP）模型中采用脂质纳米颗粒（LNPs）进行系统性给药评估其体内作用。

在体外实验中，将ARCUS-POL瞬时递送到含有整合HBV DNA的细胞中后，实现了>80%的靶向编辑；体内实验中，在小鼠和NHP AAV模型中，均观察到通过LNP给药后，AAV的总拷贝数显著减少（小鼠60%，NHP70%）且在支持表达乙肝表面抗原的小鼠模型中，循环HBsAg持续减少了96%。

尽管是临床前研究，但体内外实验的良好结果还是让我们看到了LNP 递送的 ARCUS mRNA 作为慢乙肝功能性治愈方法的潜力。

乙肝停药的探索

荷兰鹿特丹医学院学者Edo Dongelmans详细解读一项全球多中心研究——RETRACT-B的研究数据。该研究为一项在亚洲、欧洲、北非开展的前瞻性、国际性、多中心队列研究，包括在NA停药时病毒抑制且乙肝e抗原(HBeAg)阴性的慢性乙肝(CHB)患者。轻、中、重度ALT反跳（ALT flare）分别定义为停药后ALT水平大于等于正常上限(ULN)的5倍、10倍或20倍以上。

分析共纳入1557人，总共356名(22.9%)在随访期间出现轻度ALT反跳，其中70%发生在停药后第一年内；ALT反跳的5年累积发生率为31.9%。轻、中、重度的ALT反跳1年累积发生率分别为18.6%、10.0%和3.4%(见图)。15名患者(4.2%)在轻度ALT反跳后失代偿，其中9人随后发展为严重ALT反跳，最终导致1人死亡。

研究还发现，年龄大(aHR1.02）、男性(aHR1.49)，停用NA时较高的HBsAg水平(100~1.000 IU/ml；aHR2.15，>1.000 IU/ml；aHR2.79)和TDF治疗(相对ETV治疗，aHR2.23)是任何ALT反跳 (≥5xULN)的预测因素。TDF治疗(aHR2.50)、既往NA治疗(aHR1.53)和停药时HBSAg>1.000 IU/ml(aHR2.41)是中度ALT反跳的预测因素。TDF治疗与严重ALT反跳的风险增加相关(aHR 4.06)。

中国研究：HCC的风险预测和监测策略

南方医科大学侯金林/樊蓉教授团队的赵思如博士介绍了基于纵向数据和循环游离DNA特征构建的两种新型HCC预测模型，该研究成果近期已在《Journal of Hepatology》见刊。尽管目前有多种经过临床验证的HCC风险预测的评分，这些评分的一个重要局限性是不能反映随着时间推移，肝病进展或好转导致的HCC风险评估的动态变化。此外，大多数HCC风险评分在肝硬化患者中的预测效能欠佳。该团队在其前期建立的适于多病种、多种族人群的HCC预测模型aMAP评分基础上，使用多因素纵向数据创建和验证了两种新型的HCC预测模型（aMAP-2和aMAP-2 Plus），同时探索了cfDNA特征在预测模型中的作用。

研究纳入来自两项全国多中心前瞻性观察队列Search-B和PreCar队列的共计13728例受试者，所有患者皆每半年随访一次，每次随访时，计算aMAP评分，并对PreCar队列患者的血标本通过低通量全基因组测序获得多模态cfDNA片段组学特征。最终基于患者各种生物标志物的纵向数据利用纵向判别分析算法进行建模（aMAP-2）、结合cfDNA特征进一步建模（aMAP-2 Plus），观察并评估患者随访过程中的HCC发生风险。研究结果提示，在训练和外部验证队列中，两种模型都表现优异，且在PreCar肝硬化队列中，序贯应用aMAP系列评分（aMAP→aMAP-2→aMAP-2Plus）可以将占总人群10%的 HCC极高风险（年发病率12.5%）的患者与90%HCC风险相对较低（年发病率0.8%）的肝硬化患者中区分出来，这为高危肝癌患者的精确富集策略提供了改进，可有效指导全国肝癌个体化监测。

德国Muenster大学医学院的学者Wenyi Gu也分享了对高风险人群（进展期慢性肝病患者，ACLD）进行进一步的HCC精确风险分层。该研究建立了PLEASE算法（Platelet, etiology, age, sex, elastography）监测HCC。

这项研究共纳入17个中心，其中2个中心来自中国，通过PLEASE分值计算将3000余例ALCD患者划分为高风险组（≥4分）和低风险组（＜4分），高风险组的2年HCC发生率为15%，而低风险组则为1%，并通过其他外部队列（如TE队列、pSWE队列和NEPTUNE队列）得以验证。细分致病因素后发现，由病毒引起的ALCD患者高风险组2年HCC发生风险与之一致。因此，建议高风险患者应每2个月进行监测，低风险患者则需每年进行监测。

EASL第三日傍晚的专题会上，各位专家表示，WHO已更新WHO慢乙肝患者相关指南证据，这部即将发布的指南是继2015年后的第二部《慢性乙型肝炎预防、关怀和治疗指南》。该指南从2022年12月开始着手准备，组建指南制定小组，小组成员涵盖WHO所有地区的内外部专家，并采用传统指南制定方法，即通过系统检索梳理形成PICO问题，及利用GRADE分级评估质量，以此形成推荐意见，最终拟定了11个问题，涉及5大版块，包括：

一、治疗对象——扩大治疗指征；二、一线治疗药物；三、母婴传播（PMTCT）预防——扩大预防指征；四、简化诊断；五、简化服务提供模式。

随后，会议上介绍了其中三个问题检索分析后所形成的系统综述，分别为根据病毒载量和ALT水平分层，自然史和治疗人群的情况、非侵入性检测，及服务提供方式。结果显示，低水平HBV DNA（＜2000 IU/ml，2000~20000 IU/ml）缺少支持抗病毒治疗有效性的证据，但由于在2000 IU/ml时临床结局发生率呈剂量增长，因此2023年指南将把HBV DNA＞2000 IU/ml也纳入治疗指征中。APRI具有良好的可操作性，并可在资源有限区域使用，因此APRI＞1分也将纳入指征。