世界肝炎日健康“肝”货 | 张继明教授解析慢乙肝诊疗要点

慢性乙型肝炎是一种病程较长、易复发的慢性疾病，对患者的身心健康造成很大影响。随着医学科技的不断进步，慢乙肝的诊断、治疗、管理也在不断更新和优化。

近日，复旦大学附属华山医院感染科副主任、国家传染病医学中心副主任张继明教授在接受媒体采访时，就慢乙肝患者临床管理和治疗的多个问题发表了看法。

张继明教授：现阶段慢性乙型肝炎治疗的目标是：最大限度长期抑制病毒复制、减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其他并发症发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。对于部分条件适合的患者，可以追求“临床治愈”，又叫“功能性治愈”。

判断抗病毒治疗指征，医生要综合患者HBV DNA水平、肝脏的炎症（也即转氨酶水平）、肝纤维化水平及肝脏疾病严重程度（也就是患者有没有肝硬化），同时要结合患者年龄、家族史及伴发疾病等因素，综合评估患者疾病进展的风险，再决定是否启动抗病毒治疗。除此之外，医生还需要结合病人意愿以及随访依从性来决定。

张继明教授：各大指南对于慢性乙型肝炎抗病毒治疗以后达到慢性乙肝治愈的定义基本上是一致的：主要是包括表面抗原清除，伴有或不伴有表面抗体的出现。

张继明教授：对于乙肝患者而言，医生一般将其分为4个时期，即：

1、免疫耐受期，这个时期病毒载量非常高，但肝功能正常，往往不需要抗病毒治疗；

2、免疫清除期，转氨酶升高，需要抗病毒治疗；

3、免疫控制期，病毒量比较低或者测不到，但肝功能正常；

4、再活动期，e抗原阴性，病毒载量不是很高，但转氨酶高或肝脏病理有炎症和肝纤维化。

有一些患者很难分为这4个时期中的任何一个时期，我们叫“不确定期”，这类患者占比28%-55%。

难以确定分期最主要的原因是有些患者不能做肝脏病理学检查或无创肝纤维化检查，所以很难界定。真正不确定期患者实际上很少，这部分患者疾病进展风险相对比较高，因此也需要抗病毒治疗。《2022年中国慢性乙肝防治指南》明确提出，对自然史划分更加明确，所谓不确定期患者比例大幅减少，更有利于扩大抗病毒治疗人群。

张继明教授：一定要严密观察“不确定期”患者，因为这些患者的病情随时会变化，也可能是疾病在隐匿性进行，建议动员患者做肝穿刺检查，或采用无创肝纤维化诊断。如果不长期随访、定期随访，可能会演变为肝纤维化、肝硬化，因此，对于随访依从性差的患者可以（启动）抗病毒治疗。

张继明教授：对于具有抗病毒治疗指征的患者，毫不犹豫抗病毒治疗。对于不确定是否需要抗病毒治疗的患者，也可以按照需要抗病毒治疗对待，即宁愿相信患者肝脏有问题，需要抗病毒治疗。对于e抗原阳性的患者不需要抗病毒治疗，按照自然史分期的话也不需要抗病毒治疗，但是如果患者做不到定期随访，也宁可给予抗病毒治疗，从而减少肝硬化发生。

对于肝硬化患者，不管转氨酶是否升高，HBV DNA水平是否升高，均需要抗病毒治疗。除非患者经过病理证实，肝硬化已经逆转，肝组织血液已经恢复正常，那么这种所谓的肝硬化患者可以不需要抗病毒治疗，也就是我们对于只要有肝硬化可能性（的患者）尽量要抗病毒治疗，如果有肯定肝硬化（的患者）肯定要抗病毒治疗，并且这类患者基本上终身治疗，不能停药。