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糖尿病患者做到这5点，可有效降低心血管疾病发生及死亡率

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▎药明康德内容团队编辑

糖尿病前期是由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡阶段，标志着糖尿病的发生风险增加。而糖尿病是一组以高血糖为特征的临床综合征。2型糖尿病（T2DM）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一。将T2DM及糖尿病前期与ASCVD进行共病管理，在确诊糖代谢异常早期即对患者进行综合干预，将有效减少ASCVD的发生率、致死率与致残率。
《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》的发布，旨在为心血管内科、内分泌科、肾内科和全科医学科医生提供一个较为全面的临床实践指导意见，以提高共病管理水平，改善患者的心血管结局。我们对其中关于糖尿病前期和T2DM患者的生活方式、体重、血糖、血压以及血脂管理内容进行整理介绍。
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图片来源：123RF

糖尿病前期和T2DM患者的生活方式管理

在糖尿病前期和T2DM人群中，进行膳食、戒烟、限酒、定期身体活动和睡眠等多方面的综合生活方式管理，与心血管和微血管并发症、癌症和死亡风险的降低显著相关。
  • 优先选择低血糖生成指数碳水化合物（如全谷物）。增加膳食纤维摄入。用不饱和脂肪代替饱和脂肪、避免摄入反式脂肪酸。
  • 不推荐常规服用维生素或矿物质补充剂来控制血糖或改善T2DM患者的心血管风险。有微量营养素缺乏的患者，可根据营养状况适量补充。
  • 每日食盐摄入量不超过5 g。
  • 不吸烟和戒烟，不饮酒或限酒（酒精量：男性＜25 g/d，女性<15 g/d，每周不超过2次）。
  • 每周至少应进行150 min中等强度有氧运动或75 min剧烈有氧运动（可组合）。
  • 推荐每日睡眠时长6 h~8 h。
  • 推荐综合生活方式管理。

糖尿病前期和T2DM患者的体重管理

肥胖，尤其是腹型肥胖，是ASCVD的独立危险因素。中国人：24 kg/m2≤体重指数（BMI）<28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖；男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm为中心型肥胖（腹型肥胖）。减重不止在于控制体重本身，更重要的是改善多重ASCVD危险因素，以减少ASCVD发病率和病死率。
  • 每年至少检测一次身高、体重以计算BMI，并测量腰围，评估体重变化趋势。
  • 体重管理目标：BMI≥24 kg/m2的糖尿病前期或T2DM患者应减重，建议每天保持500 kcal~700 kcal的能量负平衡，一般将减重目标定为当前体重的10%以上。
  • 饮食管理和运动等生活方式干预是体重管理的基础。
  • 对于生活方式干预后体重仍不达标者，可进一步联合使用具有减重作用的胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂（限T2DM患者）或奥利司他。
  • BMI≥32.5 kg/m2且经过非手术治疗未能达到持续减重和改善并发症效果（包括高血糖）的T2DM患者，推荐代谢手术治疗；对BMI在27.5 kg/m2~32.4 kg/m2且经过非手术治疗未达到上述效果的T2DM患者，亦可考虑将代谢手术作为一种治疗选择；对经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖、BMI在25.0 kg/m2~27.4 kg/m2，且至少符合2项代谢综合征组分的T2DM患者，考虑手术治疗前需严格评估风险获益比，慎重决定。

糖尿病前期和T2DM患者的血糖管理

对糖尿病前期患者进行生活方式干预可以显著延缓甚至逆转其进展为T2DM的进程，并减少远期全因死亡和心血管相关死亡。二甲双胍、阿卡波糖、吡格列酮可以降低糖尿病前期患者发展为T2DM的风险。
1. 预防糖尿病前期进展为T2DM
  • 改善生活方式是基础。
  • 二甲双胍应作为首选预防用药。若二甲双胍不耐受、治疗无效，或存在使用禁忌时，可考虑使用阿卡波糖。
  • 合并冠心病的糖尿病前期人群，可考虑使用阿卡波糖。
  • 有近期卒中病史且伴胰岛素抵抗的糖尿病前期人群，可考虑使用吡格列酮以降低卒中和心肌梗死风险。
2. T2DM的血糖管理
在T2DM的血糖管理方面，生活方式干预是基础，可选用的治疗药物包括二甲双胍、GLP-1R激动剂和（或）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等。
  • 伴有ASCVD或心血管疾病（CVD）高危人群建议优先使用经证实有心血管获益的GLP‑1R激动剂和（或）SGLT2抑制剂，若同时合并心力衰竭或慢性肾脏病，建议优先使用SGLT2抑制剂；
  • 对于没有GLP‑1R激动剂和（或）SGLT2抑制剂强适应证的T2DM患者，二甲双胍可以作为常规的一线降糖药物；
  • 二甲双胍与GLP‑1R激动剂、SGLT2抑制剂联合使用是合理的；
  • 其他降糖药物可根据血糖控制的需求个体化地应用；
  • 如果患者处于严重高血糖状态（如糖化血红蛋白[HbA1c]>10%或血糖水平>16.7 mmol/L，伴有明显高血糖相关症状）或明显分解代谢状态（体重明显减轻），则应考虑启用胰岛素治疗。

糖尿病前期和T2DM患者的血压管理

糖尿病前期和T2DM患者中高血压的患病率高于血糖正常人群，高血压在T2DM、糖尿病前期和血糖正常人群中的患病率分别为55.5%、36.6%和25.0%。
降压药物的选择
  • 推荐起始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]）用于治疗T2DM合并高血压，尤其是伴有微量白蛋白尿、白蛋白尿、慢性肾脏病（CKD）、左心室肥大、冠心病及心力衰竭时。
  • 当诊室血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg及以上，以及高危患者或单药治疗未达标的患者，应启动2种降压药物的联合方案。优先推荐RAAS抑制剂联合钙通道抑制剂或者利尿剂降压，对伴有心率增快（静息心率>80次/min）或者合并冠心病和心力衰竭者，可考虑加用β受体阻滞剂。在2种药物联合方案中，优先推荐单片固定复方制剂。
  • 如血压仍不能控制达标，可考虑三联药物治疗，最佳的三药联合方案为RAAS抑制剂（ARNI或ACEI/ARB）+钙通道抑制剂+利尿剂。
  • 如已使用3种药物进行联合降压治疗后血压仍难以控制，可加用盐皮质激素受体拮抗剂或α受体抑制剂，并应筛查继发性高血压，同时需评估降压药物治疗方案的合理性（药物的种类与剂量）及患者服药依从性。

糖尿病前期和T2DM患者的血脂管理

T2DM患者血脂异常的发生率显著高于非T2DM患者，其主要表现为甘油三酯升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）轻度升高，含载脂蛋白B（ApoB）残粒升高，以及低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。
LDL-C是糖代谢异常患者调脂治疗的首要干预靶点。他汀类药物是降低LDL-C的一线用药，能显著降低T2DM患者的复合心血管事件和血运重建风险。胆固醇吸收抑制剂和（或）前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK9）抑制剂可作为他汀类降脂药的有效补充。
1. 胆固醇管理
  • 推荐40岁及以上的T2DM患者，无论基线胆固醇水平如何，均使用他汀类药物进行ASCVD一级预防；
  • 中等强度他汀类药物应作为降胆固醇治疗的基础用药；
  • 单用他汀类药物治疗后LDL-C不达标者，建议联用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂；
  • 他汀类药物不耐受者，建议使用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂；
  • 他汀类药物禁用于妊娠期妇女。
2. 甘油三酯管理
甘油三酯升高也会增加心血管事件风险。T2DM患者合并高甘油三酯建议以改善生活方式为主。此外，他汀类药物仍然是轻中度高甘油三酯血症患者（空腹甘油三酯2.30~5.65 mmol/L）的首选降脂疗法。此外，对于中度高甘油三酯血症合并ASCVD或者T2DM伴至少一种其他心血管危险因素的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用二十碳五烯酸乙酯可进一步降低心血管复合终点事件风险。
  • 对于轻-中度高甘油三酯血症患者，推荐控制生活方式相关因素（肥胖和代谢综合征）和其他影响因素（T2DM、慢性肝病、慢性肾病、肾病综合征和甲状腺功能降低）。
  • 对于重度高甘油三酯血症患者，建议筛查导致甘油三酯升高的可能影响因素并予以降甘油三酯药物（如贝特类）治疗以降低胰腺炎风险。
  • 对于合并ASCVD或者心血管危险因素且他汀治疗后LDL-C达标的高甘油三酯患者，可考虑加用二十碳五烯酸乙酯以进一步降低心血管疾病风险。
3. 脂蛋白(a)管理
脂蛋白(a)[Lp(a)]水平高低与遗传因素密切相关（遗传因素影响占比＞90%）。而T2DM患者Lp(a)水平与ASCVD风险呈正相关。
  • 成年人终生至少检测一次Lp(a)水平；
  • Lp(a)水平与ASCVD疾病风险具有正相关性，对于中国患者，Lp(a)＞30 mg/dL者ASCVD风险显著增加。
  • 对于Lp(a)升高的患者，强化生活方式干预、LDL-C及其他危险因素控制是基础。
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参考资料（可上下滑动查看）

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[5] Grundy SM, et al. (2019). 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA / PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines[J]. Circulation, DOI:10.1161/CIR.0000000000000625.

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