CNS感染 | 病毒性脑炎的诊治策略，带你一文理清

病毒感染引起脑炎有两种主要方式，一种是直接侵入脑组织，常常是继发于病毒血症、或通过病毒性脑膜炎进展、或经周围神经的逆行播散而发生；另一种则是通过引发自身免疫反应引起感染后脑炎，也称急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）¹。

前者组织学检查可发现神经元病变，脑组织或脑脊液中可以分离和检测到病毒。最常分离出的病毒包括肠道病毒（如埃可病毒、柯萨奇A组和B组病毒及其他肠道病毒）、副肠孤病毒、HSV 1型和2型、其他疱疹病毒科（EB病毒[Epstein-Barr virus, EBV]、水痘-带状疱疹病毒[varicella-zoster virus, VZV]、巨细胞病毒[cytomegalovirus, CMV]、人疱疹病毒6型[human herpesvirus 6, HHV6]）、流感病毒和虫媒病毒(拉克罗斯病毒、西尼罗病毒[West Nile virus, WNV]和其他虫媒病毒）。较少见的引起病毒性脑炎的病毒还包括：尼帕病毒、狂犬病毒和日本脑炎病毒等^2-4。

后者无法检测到病毒，并且组织学无神经元病变，而是以血管周围炎症和脱髓鞘病变为主，可以继发于各种病毒感染，除前述病毒外，腺病毒、新冠病毒、麻疹、腮腺炎和风疹等也可引起，儿童中更为常见。

除了中枢神经系统感染常见的发热、头痛、恶心呕吐症状外，病毒性脑炎有神经系统功能障碍征象，包括神志改变（意识水平下降、嗜睡、人格改变、行为异常）、癫痫发作和/或神经系统定位体征（言语或运动障碍）。

病毒性脑炎患者常常在病程早期还可以观察到其他部位病毒感染的症状，这也是怀疑病毒性脑炎诊断的重要线索。比如口鼻等部位红色小水疱（HSV）、沿单侧周围神经分布的成簇水疱或周身性红色斑丘疹及疱疹（VZV）、腮腺炎（腮腺炎病毒）、弛缓性麻痹及斑丘疹（WNV）等，还可以表现有呼吸道症状和流感样症状等。

病毒性脑炎首先通过临床表现和流行病学史进行疑诊。前述脑炎症状和其他病毒感染征象是疑诊的重要线索。此外，患者的易感性（过度劳累等）、季节性发病和特殊的旅行或暴露史，也是疑诊的线索。

夏末至秋季常常是病毒性脑炎的发病高峰，与虫媒病毒和肠道病毒的地方性流行有关。而特殊的旅行史，如WNV在美国常见，尼帕病毒偶见于东南亚地区等，也可以作为考虑的依据。蚊虫、动物咬伤等，也是指向虫媒病毒、狂犬病毒等的线索。

脑炎患者CT或MRI检查可能有或无影像学异常，主要用于排除其他病变和支持目前的诊断。CT扫描有助于排除占位性病变，且脑积水的发现可能提示非病毒性原因⁶。

另外，MRI中异常信号的位置有时可提示特定病因，如颞叶受累强烈提示HSV脑炎、丘脑或基底节受累见于呼吸道病毒、虫媒病毒引起的脑炎等。

目前针对病毒性脑炎的治疗主要是对症治疗，如控制发热、保持水电解质平衡，甘露醇等降低颅压，酌情使用糖皮质激素改善炎症和水肿；另外，由于阿昔洛韦（10mg/kg IV，8小时1次）治疗对HSV-1、VZV等部分病毒感染有降低死亡率或降低并发症发病率的作用，在考虑病毒性脑炎时可以作为经验性治疗尽早启动^7,8。

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[1] Johnson RT. The pathogenesis of acute viral encephalitis and postinfectious encephalomyelitis. J Infect Dis. 1987 Mar;155(3):359-64.

[2] Britton PN, Dale RC, Blyth CC, et al. Causes and Clinical Features of Childhood Encephalitis: A Multicenter, Prospective Cohort Study. Clin Infect Dis. 2020 Jun 10;70(12):2517-2526.

[3] Mailles A, Stahl JP; Steering Committee and Investigators Group. Infectious encephalitis in france in 2007: a national prospective study. Clin Infect Dis. 2009 Dec 15;49(12):1838-47

[4] Reimann CA, Hayes EB, DiGuiseppi C, et al. Epidemiology of neuroinvasive arboviral disease in the United States, 1999-2007. Am J Trop Med Hyg. 2008 Dec;79(6):974-9

[5] Feigin RD, Shackelford PG. Value of repeat lumbar puncture in the differential diagnosis of meningitis. N Engl J Med. 1973 Sep 13;289(11):571-4.

[6] Glaser CA, Honarmand S, Anderson LJ, et al. Beyond viruses: clinical profiles and etiologies associated with encephalitis. Clin Infect Dis. 2006 Dec 15;43(12):1565-77.

[7] Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med. 1990 Jul 26;323(4):242-50.

[8] Benson PC, Swadron SP. Empiric acyclovir is infrequently initiated in the emergency department to patients ultimately diagnosed with encephalitis. Ann Emerg Med. 2006 Jan;47(1):100-5.

 撰文：张琪然

 编辑：周媛媛

 校对：王璇

（文中图片来源于网络，侵删）