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医生也会弄错，你真的理解“循证医学”吗？

科王晨光、李长青约 9 分钟

“循证医学”近些年成了一个网络热词，然而仔细研读你会发现，相当一部分涉及这个名词的网文，作者并没有真正理解这个名词。

撰文 | 王晨光（生物学博士、前协和医学院教授）、李长青（医学博士、旅美执业医师）
在中文网络上，“循证医学”是一个高大上的名词，不光做医学科普的经常提及，许多科学爱好者也常将“循证”挂在嘴边，以彰显自己具有医学素养。很多人认为坚持“循证”就能减少上当受骗，改善自己和家人的健康。
这种想法不能说完全没有道理，但现实中存在两方面的问题：第一，对于普通大众来说，要真正理解这个概念的内涵并不容易；第二，基于第一点，绝大多数公众并不具备自己去实践“循证”的能力。
如果我们理解了循证医学的深层次含义，还可以得出结论：普通公众大可不必了解循证医学这个概念。实际上，即便是普通职业医生，从实践角度看也很少有机会用到循证医学。
何为“循证”？
循证医学的核心字眼是“证”，证即证据，因此循证医学的字面理解便是基于证据的医学，但其内核远没有字面概念这么简单。循证医学作为一个概念被明确提出是在上世纪90年代，现在我们认识到这个概念的提出和应用对临床医学发展有着非凡的意义，对患者诊疗有着重要的价值。
尽管循证医学的核心是证据，但并不是说概念提出之前临床医学的发展就没有基于证据。医学早于现代科学，没有现代科学支撑的医学并非不讲证据。即使古代朴素的医学，在掺杂着巫术的诊疗中，也有证据的影子，如放血疗法。循证医学作为一个独立的概念提出，并非用来确认证据在医疗实践中的地位，而是更加关注证据的来源及判断证据的质量。
就像医学的每一点进展都是为了解决确定的、未能满足的临床需求一样，循证医学概念的提出也是出于同样的需求，归结到一点，那就是解决临床诊疗的不确定性。这点充分体现在主流医疗机构对循证医学的定义上，那就是用科学方法来组织和审核当前数据、建立明确的标准，改进和服务医疗保健决策。
对于普通读者来说，上述解读可能依然难以让他们理解这一概念，我们不妨以渐已结束的新冠疫情为例，看看循证医学是如何随着疫情发展在新冠治疗上得以应用的。
疫情开始不久，研究人员迅速确定了病毒类型、感染后病程发展以及高危人群的特点。当清楚认识到老年人和一些类型的基础疾病患者重症和死亡风险远高于其他群体后，临床亟待解决的问题便集中于如何降低这个群体的重症转化和死亡风险。
于是全球的许多制药公司和研究机构把主要精力放在了疫苗和药物研发上。大家可能还有记忆，当时氯喹、青蒿素和一些抗病毒药物首先被纳入筛选的范围，因为这些上市药物可直接用于患者的临床试验，而无须再从头进行耗时的临床前研究。几年疫情下来，研究领域积累了几十万篇关于新冠的论文，其中与药物相关的就有几万篇之多，单单研究氯喹对新冠的作用的论文就有近3000篇。这些文章的结果异常混乱，大致分为氯喹对治疗新冠感染有效和无效两大结论，也因此导致了有些国家和地区把氯喹列入新冠治疗药物。
面对浩如烟海的氯喹治疗新冠感染的证据，如何抉择？这就涉及到循证医学应用的第二个重要环节：证据择优。这点容易理解，但真正要实现它，却是整个循证医学实践应用中最难、也最关键的一环。
如何才能保证把最优的证据（数据）挑出来，摈弃那些质量低劣的证据？简言之，那就是批判性地审视证据，对证据做科学的评估。一旦证据确定，接下来就是确立标准（如临床指南），以及后期对临床应用效果的再评价。
循着上述流程，包括世卫组织在内的主流医疗和保健机构得出氯喹对治疗新冠感染无效的结论。也正是循着同样的流程，辉瑞的Paxlovid药物脱颖而出，有效降低了感染者的重症转化，挽救了很多人的生命。
循证医学发展的四个阶段
要进一步理解循证医学，我们有必要回顾这一概念的发展历史。其发展大致可分为萌芽期、证据（或数据）医学期、概念诞生期和应用期。
萌芽期大约是在上世纪中期（50-60年代），这一时期的代表人物为阿奇·考科蓝（Archie Cochrane）。医学界对考科蓝博士不陌生，考科蓝合作组织便是以他的名字命名的。这是一个独立的非盈利、非政府组织，成员由遍布全球170多个国家和地区的三万七千多名志愿者组成。该组织的宗旨为用系统化的方式组织医学研究资讯，依照实证医学原则为医护专业人员、患者、医疗政策制订者等提供有价值的资讯，以便于在医疗上作选择。由此可见考科蓝博士在循证医学发展历史上的地位和重要贡献，他因此被公认为是循证医学的奠基人。
1972年，考科蓝博士出版了Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services一书，这本书系统阐述了临床试验中随机对照设计的重要性。从此，随机对照设计成为了临床医学研究的灵魂，其影响也扩展到了生物医学的基础研究领域。
随着随机对照在医学研究中的广泛应用，相关学科如医学统计等分析手段也得到发展。循证医学转入第二个时期：证据（或数据）医学。上世纪80年代起，医学结合其它学科，创建了医学研究的系统性分析手段。在这一阶段，研究人员开始关注和整合不同研究的结果和结论。
经过几十年的累积，循证医学概念逐渐形成，并于20世纪90年代得到广泛认可，这个时期为概念诞生期。大卫·萨克特（David Sackett）和戈登·盖亚特（Gordon Guyatt）是这个阶段的代表人物，二人是师徒关系。萨克特是加拿大循证医学中心的创始人，在制定循证医学指南和框架方面发挥了关键作用，推动了循证医学的发展，也有人称他为“循证医学之父”。他的学生盖亚特在加拿大McMaster大学医院工作期间，积极倡导循证医学，在此基础上提出了“临床指南”的概念，并在该领域进行了广泛研究。他还出版了《循证医学用户指南》等书籍，帮助医生和研究人员更好地应用最新研究数据。
进入本世纪以来，循证医学原则逐渐渗透到临床实践的方方面面，真正实现了概念的临床应用转化。医疗管理机构定期组织领域专家，针对某个医疗问题开展指南制订工作。医护等医疗专业人员也更广泛地使用这些临床指南，以基于最佳证据的诊疗方案为患者提供服务。
再好的医疗方案最终也是要用到患者身上。基于伦理原则，医生需要和患者充分交流诊疗信息，但治疗方案不能凌驾于患者的个人选择，即使有强有力的证据支持这种治疗方案。例如，某个新上市肿瘤药物可延长晚期患者的预期寿命，但也有潜在副作用，而且价格昂贵。这时患者所面临的就不仅仅是使用这个药物能否延长寿命的问题，还需要考虑副作用对生活质量的影响，以及家庭的经济负担等因素。医生在向患者详细介绍各种治疗方案后，选择权在患者一方。
普通人与“循证”的距离
综上可见，循证医学的发展与生命科学基础研究、医疗技术的进步以及医学界对最佳临床实践的不断追求密切相关。其核心理念是在医疗决策中优先考虑科学证据，以提供更有效、安全和个性化的医疗护理。这一方法在改善医疗保健质量和患者结果方面发挥了关键作用。
一些言必称循证的科学爱好者甚至是科普作者、医生，实际上并不真的理解何为循证医学（这从他们的言论很容易看出。笔者曾经与他们中的一部分人交流过，证实了这种判断），最常见的有两种误解。
第一种是把“循证医学”当成了“现代医学”的另一种称谓。循证医学实际上是现代医学（医学科学）发展到一定阶段的产物，与现代医学是依从关系，目前已经成为现代医学的一个重要组成部分。
另一种误解是把大样本随机双盲试验当成了循证医学。实际上盲试的结果只是循证医学所用以评估的证据（数据）的一种。
循证医学在网络成为时髦，原因之一是许多人担心国内的医务人员甚至医疗机构不了解、不讲循证医学，所以需要自己多学习一些知识保护自己。
同样的心理不仅体现在民众对医疗的认识上，也存在于生活中的点点滴滴。我们可以把各种奶制品比拟为医疗机构提供的药品和治疗手段，每个人都希望买到质量和安全都有保障的奶制品，但如何了解我们购买的奶制品确实具有它应有的质量？如何保障它们不含三聚氰胺？奶制品中那些对健康有益的成分是否达标？作为普通消费者，我们只需要看、也只能看超市中牛奶包装上标注的成分。哪怕有的奶制品含有三聚氰胺（当然不会标注），阅读标签信息仍然是消费者了解产品成分的唯一渠道。尽管这些成分通过检测是可以被发现的，但作为普通消费者无法做到对生活用品的质量检测。
市场上奶制品的质量涉及到生产、储运和销售等环节，所有环节都涉及到政府相关部门的联合监管，市场监管部门还将对市场上的奶制品进行定期检查，以确保产品符合标准和规定。此外，包装奶制品上市前还需要提交产品成分检验等数据，进行产品注册和获取上市许可。最终，产品信息体现在标签上，包括成分、生产及过期日期等。
一款质量合格的奶制品，是上述多个部门和机构联合运作的结果——而作为普通消费者，在整个过程中能做的事非常少。
同理，循证医学的普及需要整个社会的协调，而不可能依靠普通人的业余学习。在一个尊重医学科学的社会，普通人没有必要考虑自己接受的诊疗是不是遵从了循证程序，就像购买奶制品时不需要拿到产品的所有检测报告。更不用言必称循证，甚至连医生也不用时常把循证挂在嘴边，当作勋章一样向人展示。
反过来，如果整个医疗体制对于循证医学的精神（实际上也就是科学精神）不够尊重，那么整个社会的循证医学实践也实行不下去。即便是一个有循证医学意识的病人或病人家属，如果遭遇复杂的、需要医疗干预的疾病，比如癌症，那也只能配合医生和医疗机构。对一些不符合指南的诊疗手段，很多时候也只能忍着——况且大多数人也没有能力去甄别哪些措施不符合医疗指南。
在这样的体制下，就算有一整个医院的风气都遵从循证医学也没用，因为医保机构和制定医保政策的专家们、甚至是制定医疗指南的专家们，都未必遵从循证医学。在这种情况下，你所接受的治疗方案和药物选择及其它一切医疗措施，都很难遵从循证医学。
医学发展是一个渐进的过程，我们已经了解了很多，但还有更多未知领域。“循证医学”概念中，“循”体现的是动态过程，是对医学进展的实时追踪。从这点上看，循证医学并不是普通民众的事，甚至不是医护人员的事。循证医学包含了复杂的医学知识和医学实践，缺少相关教育和训练的公众死抠医学指南和文献不仅得不到好处，还可能因为曲解带来伤害。作为普通人，我们真正应注重的是科学精神，或者说是循证精神，而非循证实践。

本文受科普中国·星空计划项目扶持

出品：中国科协科普部

监制：中国科学技术出版社有限公司、北京中科星河文化传媒有限公司

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