CNS感染 | 中枢神经系统念珠菌病的诊断与治疗
华山感染约 4 分钟中枢神经系统感染性疾病按病原学分为病毒性、细菌性、结核性、真菌性、寄生虫感染等，前四种在临床上较为常见。念珠菌是中枢神经系统真菌感染的常见病原菌。今天的文章带大家认识中枢神经系统念珠菌病，它可以是播散性念珠菌病的一部分，也可以是独立的念珠菌中枢神经系统感染。
易感因素和感染来源
易感因素
念珠菌性脑膜炎的易感因素包括：早产新生儿、实体器官移植、CARD9基因缺陷、血管内或颅内置入装置、静脉吸毒、近期腹部手术、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素等。
感染来源
常见的感染入侵途径包括由其他部位血行播散而来，例如腹部手术、血管内导管导致的感染，或由颅脑手术、外伤、污染的医疗器械、颅内植入装置、静脉药物滥用等外源性直接植入，也可由临近部位如鼻窦、乳突、眼眶等直接播散。此外，呼吸道念珠菌感染也是重要的入侵途径。
常见临床表现
念珠菌引起的中枢神经系统感染以脑膜炎最为常见，临床表现包括头痛、发热、颈项强直、不同程度的意识障碍等非特异性表现，脑脊液检查常发现细胞数轻度升高，糖含量正常或偏低，蛋白含量明显升高。需要和其他病原体引起的脑膜炎相鉴别，急性起病时需和化脓性脑膜炎相鉴别，慢性或亚急性起病时需要和结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎鉴别。
其他临床表现包括慢性脑膜炎、脑积水、脑脓肿、脑室炎、真菌性动脉瘤、伴有脑梗死的血管炎、脊柱感染等，念珠菌引起的脑脓肿通常表现为广泛分布于脑组织的多个微脓肿，极少数情况下会出现较大的脓肿。
对于经血行播散的中枢神经系统念珠菌病，需评估是否有其他部位念珠菌感染，如尿路感染，感染性心内膜炎、眼内炎、皮疹、肾脏累及等。
如何诊断？
中枢神经系统念珠菌病的确诊有赖于脑组织或脑脊液标本中找到念珠菌，但脑脊液培养早期不易发现真菌，需多次进行脑脊液真菌涂片和培养，脑脊液的真菌G试验[（1→3）-β-D-葡聚糖检测] 有一定的参考价值，但不具有念珠菌特异性，且在脑脊液中的阈值尚需要大规模的临床试验明确。对于疑难的患者，可酌情留取脑脊液或脑组织送检病原微生物二代测序（mNGS）检测。
对于有中枢神经系统症状的患者，在以下几种情况下应考虑中枢神经系统念珠菌感染：
脑脊液分离培养出念珠菌；
脑脊液细胞数增多，且从其他部位无菌体液中分离培养出念珠菌，尤其有念珠菌血症；
对针对细菌或分枝杆菌的抗感染缺乏明显的治疗反应。
治疗推荐
用药
初始治疗推荐两性霉素B（0.5-0.7mg/kg·d）或两性霉素B脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗，氟康唑每日400-800mg（6-12mg/kg）单用或联合氟胞嘧啶作为次选方案，适用于两性霉素B不能耐受，或病情相对较轻的患者，两性霉素B与氟康唑联合可用于补救治疗。初始单用两性霉素B或联合氟胞嘧啶治疗后病情得到改善后，也可单用氟康唑每日400-800mg或氟康唑联合氟胞嘧啶维持治疗。
对于光滑念珠菌或克柔念珠菌所致中枢神经系统感染者，可考虑初始治疗应用两性霉素B联合氟胞嘧啶，病情稳定后改用伏立康唑维持治疗。棘白类抗真菌药因为脑脊液通透性低，通常不推荐用于中枢神经系统念珠菌病的治疗。
抗真菌疗程应个体化，建议治疗数周后待患者症状、体征消失，脑脊液常规、生化恢复，以及颅脑炎性病灶均消失后停用。
手术
中枢神经系统念珠菌感染需要外科手术治疗的指征包括：诊断不明患者，需做脑实质或脑膜活检；急性或慢性颅内压升高者，需行脑室引流（或分流）术；脑脓肿或肉芽肿者也可考虑手术切除；如果念珠菌脑膜炎系脑脊液置管引流术所致，建议在有效抗真菌治疗的同时，应拔除或置换引流管。
参考文献
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撰文：王璇
编辑：周媛媛
校对：金嘉琳
（文中图片来于网络，侵删）
近期，华山感染公众号持续推出“CNS感染”系列推送（CNS是中枢神经系统的英文缩写，英文：central nervous system，缩写：CNS），与感染同仁共享中枢感染诊疗的实战经验与临床干货，希望大家多提宝贵意见，共同进步！