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科学有故事

有些癌症筛查，无用甚至有害

科王晨光约 8 分钟

每年年底，许多机构都会组织集体体检，单位还会花钱给予员工另一项额外福利：增加肿瘤筛查项目。在癌症“早发现早治疗”的观念深入人心的今天，这种“福利”无疑会受到欢迎。殊不知，肿瘤筛查并非全然有益无害。

撰文 | 王晨光
去年底，笔者在美国做年度体检并就皮肤湿疹和消化道症状（当时有胀气和恶心感等症状）咨询家庭医生。新来的家庭医生刚从军队退役不久，在了解病史、完成体检项目之后，开具了两份转诊信，一封是给皮肤专科，一封是建议做胃镜。
根据转诊信上的信息，笔者预约了胃镜检查。在检查的前一天，笔者接到负责胃镜的医生的电话，同时收到了同样意思的系统信息，大致内容如下：

我是XX医生，你计划于12月19日接受上消化道内窥镜检查 (EGD)。我查看了你的（体检数据）图表，作为一名胃肠道医生，我认为我们不应该从这种程序开始，因为它有其自身的风险和益处，而且根据你家庭医生的记录，我不认为这是我们首先需要做的。你的血液检查（包括肝脏和血细胞计数）均正常，因此我不会对你进行这种具有手术和麻醉风险的侵入性检查。

在胃镜筛查几乎成为中年人查体标配的当下，这样的交流可能很少遇到。相反，国内的医疗机构往往积极倡导和推荐各类筛查项目。为什么这位专科医生会给出如此建议？原因可以总结为一句话，那就是包括癌症在内的针对健康人的疾病筛查并非可以无条件实施。
筛查的关键在于权衡收益与危害
在进一步讨论这个问题之前，我们需要先了解几个类似的概念。这也是每当朋友发来检查结果请笔者给出建议时，笔者首先要问的问题：这是常规体检结果，还是有症状后就医时医生给开的检查项目的结果？这个问题便涉及依据目的对检查进行的归类。
如果感觉不适就医，医生开具处方做的检查不是筛查，而是属于确诊检查；如果检查的目的是为了发现癌症的高风险因素，如结直肠镜、宫颈涂片等，并提前干预或为以后的定期检查提供依据，这属于预防性筛查，目的是发现尚未发展到恶性期的癌前病变；如果检查的目的是为了发现尚无症状的癌组织，如乳腺钼靶，为进一步确诊检查（活检）和治疗（手术）提供依据，这是干预性筛查。后两条都是基于健康人的筛查项目。
就癌症筛查而言，其目的是正常组织癌变或癌组织引起症状之前就能被发现，但这不是癌症筛查的全部内容。一种技术手段对某种或者某些癌症的筛查要有价值，需要同时满足三个条件：首先是能够发现癌前病变或及早发现癌组织，这是前提；其次是减少定期筛查的人患癌或死于癌症的机会，这是目的；最后，筛查带来的收益必须大于危害，这是重点。
把筛查内容作为重点来考量是基于两个事实：有些筛查是侵入性的，会导致出血或其它损伤；没有一种筛查方法能做到100%准确，伴随假阳性结果而来的很可能是过度诊断和过度治疗，假阴性则可能让人失去对后续症状的警觉。
接下来，笔者将基于这两个事实，谈谈哪些筛查是有益或者说有用的，哪些是无益而且可能有害的。
必要的癌症筛查种类其实很少
除了有癌症家族史等高风险人群适用一些特殊筛查，健康人体检项目中用于癌症筛查的并不多，以下这几种癌症可以进行筛查，但只有建议的方式才有意义。
特定群体乳房X光检查，这是早期发现乳腺癌的最佳方法。特定群体首先是年龄限定的群体，不同的指南给出的首次筛查建议年龄不同，45-50岁之间几乎涵盖了所有指南的首次筛查年龄规定。这是因为40岁之前的女性患乳腺癌的几率很低，大约是每10万人中15例。而65岁以上的女性，每10万人中有接近450例，风险高出了30倍。国内很多女性早在45岁之前可能在体检时就做过了乳腺钼靶检查。
巴氏检测（Pap test）可以发现子宫颈中可能癌变的异常细胞，而HPV测试可确证引发这些细胞变化的病毒（人乳头瘤病毒）。不同专业机构给出的指南在开始筛查的年龄和检测项目上大同小异，基本如下：年龄在21至29岁之间，每3年接受一次巴氏涂片检查；年龄在30至65岁之间的女性，可从以下三个选项中任选一种：继续每3年进行一次巴氏涂片检查；每5年进行一次HPV检测筛查；每5年进行一次巴氏涂片检查和HPV检测筛查。
结直肠癌几乎总是从结肠或直肠的癌前息肉发展而来。肠镜筛查可以发现息肉，并在癌变之前去除。对普通健康人，第一次筛查建议在50岁进行，如果没发现息肉等不正常增生，可10年后再次筛查。如发现少数息肉，摘除并且病理显示良性，可在5年后再次筛查。
低剂量CT进行肺癌筛查。建议筛查的人群为年龄55至80岁，有吸烟史和戒烟不超过15年者。
除了上述这几种外，卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、睾丸癌和甲状腺癌等所有其它类型的癌症，筛查均无特定收益。不仅无益，反而有已知的明确危害。任何不符合上述建议的筛查都是过度的。
有时，过度治疗之害更甚于癌症
前列腺癌筛查项目可能出现在国内相当比例的中年男性体检报告上。接下来就以前列腺癌筛查为例，看一些癌症筛查项目的无用甚至有害。
上世纪90年代初，前列腺特异性抗原（PSA）被作为前列腺癌筛查的手段被纳入美国医疗机构的体检项目。该项筛查项目实施的头两年，“成果”是显著的，大量疑似前列腺癌患者被筛选出来。各种影像甚至活检的确诊性检查随之而来，一些人被排除前列腺癌，一些人被确诊前列腺癌并进行了手术切除和后续的一系列治疗。
但争议随之出现，有些专家认为PSA导致了过度诊断和治疗，也有专家相信该项筛查让一些患者的前列腺癌得以早发现早治疗，可以挽救生命。
孰是孰非？循证医学在此发挥了决定性作用。随着筛查人群的扩大和数据的积累，专业机构组织专家研判数据，很快得出两个主要结论：参与筛查的健康人PSA水平升高更多是由良性前列腺疾病引起的，大多数PSA水平升高的男性没有患前列腺癌；少数被随后确诊为前列腺癌的患者，前列腺癌本身可能永远不会威胁到患者的生命。
因此，专业机构很快修改了之前把PSA纳入筛查前列腺癌的指南内容，不推荐PSA作为单一指标用于健康人的癌症筛查，仅用于辅助诊断或用于监测前列腺癌患者的预后。
是哪些因素导致PSA不适合作为前列腺癌的筛查项目？大致有三方面因素，这三个方面也适用于绝大多数目前体检机构提供的癌症筛查项目。
首先是检测缺乏特异性。如前所述，PSA水平升高并不一定代表患有前列腺癌。其它前列腺疾病如前列腺炎、前列腺增生等也可能导致PSA升高，而且这种情况在无前列腺症状的健康人中占比更高。这种特异性缺乏使得PSA测试在筛查过程中容易出现误诊和过度诊断的问题。
其次，PSA检测无法区分慢性和侵袭性前列腺癌。许多男性在老年时患有慢性前列腺癌，但这种癌症通常生长缓慢且不会对生命构成威胁。使用PSA作为筛查指标可能会导致过度诊断和过度治疗，给患者带来不必要的风险和负担。
最后一条，筛查结果以及随后的医疗行为会对患者造成生理和心理上的困扰。尽管理论上早诊断早治疗可以挽救一些患者的生命，这在患者个体似乎是成立的。但基于PSA筛查结果开展的后续医疗手段，对于群体中的更多人属于过度诊断并可能带来过度治疗。这个结论基于一组数据：就算是最终被确诊为前列腺癌的患者，大约半数不会在患者的余生表现出症状，确诊15年内死亡的患者中，80％也不是死于前列腺癌。
与之相对比，一旦筛查阳性并确诊，患者往往难以拒绝治疗，而根治性前列腺切除术的不良反应包括围手术期并发症、勃起功能障碍和尿失禁。放射治疗则可引起急性毒性，导致尿急、排尿困难、腹泻和直肠疼痛，长期副作用还包括勃起功能障碍、直肠出血和尿道狭窄等。
白来的“午餐”，未必该吃
肿瘤筛查的好处往往被夸大，而其风险往往被淡化或忽略。作为个体，我们心理上都希望自己是被早发现早治疗而挽救了生命的那位，而容易忽视参与筛查的结果更大概率是被过度诊治这一现实。
很多单位为员工提供的年度体检包中包含有多个癌症筛查项目，很多人抱着“免费、不查白不查”的心态去检查；也有不少人认为查总比不查好，多查总比少查好——在这样的氛围下，对于形成大众“共识”的那些癌症筛查，周围同事朋友都去做的时候，一个人拒绝筛查也需要勇气。
所有这些人，都没有认识到一个事实：体检的检查也属于医疗行为，癌症筛查阳性和一个人被确诊癌症，在医学本质上并没有什么不同。
另一方面，去做癌症筛查的人都不希望自己筛查结果为阳性，但筛查出阳性却是一项筛查存在的意义和价值（以便做到早发现、早治疗）。
基于癌症筛查可能会“触发”后面连续的医疗行为，当你去做一项不在上述提及的必要的癌症筛查项目之前，不妨自问：我能否坦然面对阳性结果？

本文作者为生物学博士，曾任美国托马斯·杰斐逊大学Sidney Kimmel 癌症中心研究员、癌症生物学系副教授、协和医学院教授，目前从事抗肿瘤药物的研发

本文受科普中国·星空计划项目扶持

出品：中国科协科普部

监制：中国科学技术出版社有限公司、北京中科星河文化传媒有限公司

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