CNS感染 | 致命性的“脑脓肿”如何诊治？
华山感染约 7 分钟脑脓肿起源于脑实质的局灶性感染，继而形成由血运良好的包膜包围的脓腔。所有颅内占位性病变中，脑脓肿所占比例在发达国家约为1％～2％，在发展中国家约为８％。随着诊断手段和治疗方法的改进，脑脓肿的病死率从20世纪50年代的40％下降到21世纪初的10％，但如果不及时进行干预，它仍然是一种致命性疾病。
脑脓肿病原学及临床症状
入侵途径
脑脓肿入侵途径有：颅外感染直接扩展（如骨髓炎、乳突炎、鼻窦炎和硬膜下积脓）；脑贯通伤（包括神经外科手术）；血源性播散（如细菌性心内膜炎、右向左分流的先天性心脏病、静脉药物滥用）以及隐源性脑脓肿。
病原情况
病原学研究显示，在确认的脑脓肿致病菌中链球菌（34%）、葡萄球菌（18%）、革兰阴性杆菌（15%）居于前三位。真菌（如曲霉菌）和寄生虫（如弓形虫，特别在HIV感染病人中）也可引起脑脓肿。
临床症状
脑脓肿患者的临床症状是由颅内压升高、占位效应引起，有时是局灶性脑损伤引起的。
头痛、发热和局灶性神经功能障碍是脑脓肿典型的三联征，但症状在病程早期，表现通常不具特异性。有报道显示，早期仅20%患者有典型三联征，因此容易误诊。头痛、恶心、呕吐、昏睡、癫痫、人格改变、视乳头水肿和局灶性神经症状可在数天和数周内逐渐发生，但有些患者的症状直到病程晚期才出现。
脑脓肿如何诊断？
当患者临床症状提示可能存在脑脓肿时，应行磁共振增强扫描和弥散加权图像，如MRI不便获得，则做增强CT扫描。需谨慎与其它颅内占位性病变进行鉴别诊断，如颅内原发性或转移性肿瘤，综合临床表现、实验室指标以及MRI（尤其DWI）的结果做出判断。
脑脓肿诊断确立之后，进一步需要明确病原菌，并以此指导具有针对性的抗感染治疗，传统脑脊液结果缺乏特异性，并可能会导致小脑幕切迹疝，因此一般不推荐腰椎穿刺。
脑脓肿怎么治疗？
经验性抗感染治疗主要针对链球菌、MRSA、厌氧菌和肠杆菌科细菌。由于大脑是厌氧菌脓肿最常见的部位，许多研究者主张除了诊断明确的心内膜炎外，即使立体定向抽吸没有发现厌氧菌，所选治疗药物也要在６周内保持足够的厌氧菌覆盖。
用药方案
目前推荐的经验性抗感染方案一线用药为联合应用头孢噻肟／头孢曲松和甲硝唑静脉滴注。
// 对于免疫力正常的患者，如果在当地环境中普遍存在MRSA或脑脓肿来源于前期的脓毒血症，建议在头孢噻肟＋甲硝唑的基础上加用万古霉素。
// 对于铜绿假单胞菌引发的脑脓肿，可以使用头孢他啶或美罗培南代替头孢噻肟。
// 对于因器官移植或其他原因使用免疫抑制剂的脑脓肿患者，应在标准方案中添加伏立康唑或两性霉素B（针对真菌性脑脓肿或阿米巴脑脓肿），以及甲氧苄啶／磺胺甲噁唑（TMP－SMX）或磺胺嘧啶（针对弓形虫和诺卡菌脑脓肿）。
// 对于绦虫感染可以选用吡喹酮驱虫治疗。
由于利奈唑胺可以有效通过血脑屏障，在一线治疗失败的情况下，可以考虑使用利奈唑胺治疗多重耐药的中枢神经系统革兰阳性菌感染。鉴定到特定的病原体后，可根据结果和药敏调整对应的抗菌药物。
保守治疗
在以下情况下，可选择药物保守治疗：
①脓肿较小，直径<2.5cm。
②已知致病病原体者：由脓液以外别的部位分离得到病原体。
③格拉斯哥评分（Glasgow Score，GCS）>12分，初始临床状态好。
④多发脓肿，且直径大于2.5cm或引起占位效应的大脓肿已经手术处理。
⑤患者有严重的手术风险。但应用中需注意密切监测，如1～2周内未见临床/影像好转或有恶化者，须重新考虑手术。
手术治疗
出现下列情况时，则需考虑脓肿穿刺引流或开颅脓肿切除术：
①脓肿直径＞2.5cm，有占位效应甚至脑疝；
②有破入脑室风险；
③药物治疗无效；
④真菌感染；
⑤神经功能缺损；
⑥多房脓肿时；
对有骨窗患者可在超声引导下行脓肿穿刺治疗。经手术完全切除的脑脓肿，抗菌治疗应达4～6周，穿刺抽吸者，应达6～8周，而单纯保守治疗者疗程应更长。
临床实践中，应密切结合患者实际情况，按临床反应和疗效决定疗程，尤其应关注患者的精神状况和头颅影像中的脓肿大小。若有临床恶化应立即行头颅影像检查；2周1次神经影像，随访3月以上，直到脓肿完全吸收；如果2周抗菌治疗后病灶增大，或者3～4周未明显吸收，重新考虑手术治疗。
辅助治疗
糖皮质激素是否应该纳入脑脓肿的治疗之中一直存在争议。部分研究认为糖皮质激素可以引起抗生素渗透性降低、影响白细胞迁徙、降低宿主防御机制、减缓病原体清除、影响包囊形成过程、影像上减少环形强化等诸多不良反应。但另有研究提示，糖皮质激素可以抑制脑组织因细菌感染诱发的免疫性炎症，进而减少脓肿的体积并改善患者的预后。文献报道颅内压升高的患者可从短期使用高剂量皮质类固醇（地塞米松10mg静脉注射一次，然后每6小时静脉注射4mg，持续3或4天）中获益。目前仅建议在有明显脑水肿、颅压升高、引起小脑幕裂孔疝倾向的占位效应时使用激素，且应在病情稳定后及时停药。
脑脓肿继发癫痫的概率可达70%。虽然目前的一些指南不建议对脑脓肿患者进行预防性抗癫痫治疗，但仍有相当部分的医生依据既往经验给予在疾病急性期出现癫痫的患者服用３～６个月的抗癫痫药物，而对急性期后出现癫痫的患者进行更长时间的抗癫痫治疗。甚至有研究认为，抗癫痫治疗应在脑脓肿患者中持续5年，或者直到患者至少2年没有癫痫发作或脑电图未显示痫性活动才考虑停药。
Take home message
1.脑脓肿临床表现典型“三联征”：头痛、发热和局灶性神经功能障碍。但在病程早期，表现通常不具特异性。
2.MRI是脑脓肿首选的影像学检查。磁共振弥散加权成像(DWI)可以区分环形强化病变是脑脓肿还是肿瘤。
3.脑脓肿的病原体受以下因素影响：原发感染部位、免疫功能正常或低下，及流行病学危险因素。根据病史初步判断病原，并进行病原送检后，可以开始经验性治疗；明确病原后，应降级治疗方案，针对检出的病原体进行治疗。
4.脑脓肿外科引流或切除术，不仅可以明确病原，也有助于治疗，可缩短疗程。应正确掌握手术适应症。
小练习，考考你
1. 诊断脑脓肿后如何选用抗菌药物？
2. 脑脓肿的手术指征有哪些？
参考文献
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撰文：赵晶晶 金嘉琳
编辑：周媛媛
校对：王璇
（文中图片来于网络，侵删）
近期，华山感染公众号持续推出“CNS感染”系列推送（CNS是中枢神经系统的英文缩写，英文：central nervous system，缩写：CNS），与感染同仁共享中枢感染诊疗的实战经验与临床干货，希望大家多提宝贵意见，共同进步！