Stroke：中风致残、致死的4大危险因素，近90%都可改变！

▎药明康德内容团队编辑

卒中，俗称“中风”，是致残和致死的主要疾病之一。2019年全球疾病负担研究显示，预估87%的卒中可能归因于可改变危险因素，如高血压、高血脂、肥胖、高血糖等；47%的卒中可归因于生活和行为因素，如吸烟、饮食、久坐等。此外，不同种族/民族、特殊人群（如老年人、孕产妇等）、地理环境等因素也可影响卒中发病率、患病率和危险因素管理。

近期，Stroke发表综述，探讨了卒中可改变的危险因素，包括高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病，以及行为改变、生活方式因素的作用，以期为预防卒中危险因素，改善风险管理，减轻卒中负担提供参考。

截图来源：Stroke

高血压是与复发性卒中和主要心血管不良事件相关的重要可改变危险因素。约70%~80%的卒中患者罹患高血压，且其中16%~40%的高血压患者为难治性高血压（即使用了3种以上降压药，血压仍高于目标值），因此降压治疗尤为重要。降压治疗试验协作组发表的荟萃分析结果显示，收缩压每降低5 mmHg，无论是否有心血管疾病史，患者卒中风险可降低13%（RR=0.87，95%CI=0.84~0.91）。2021年，美国心脏病协会（AHA）发布的二级预防指南建议：卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的降压目标为＜130/80 mmHg。

家庭血压监测也越来越多地被用于评估药物和改变生活方式对血压的影响。一项对家庭血压监测的系统性综述和荟萃分析显示，单独家庭血压监测对降压无明显有利影响，但如果与强化干预相结合，如医务人员网络/电话随访和宣教，家庭血压监测效果是显著的。

总之，新的降压目标是明确的，可能对预防卒中产生有利影响。未来降压管理的主要挑战在于：如何让所有卒中或短暂性脑缺血发作患者血压达标？特别是高危和虚弱患者，如老年人、认知功能障碍人群等。整体而言，以患者为中心、提高患者依从性、治疗有效性，尽可能的让患者均从有效降压中获益是高血压管理的未来趋势。

高血脂管理是卒中二级预防的重要干预措施。AHA最新卒中二级预防指南建议：对于近期缺血性卒中和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平＞100 mg/dl的患者，应开始使用高强度他汀类药物治疗；对于已经有动脉粥样硬化病变的患者推荐强化降脂目标（必要时可添加依折麦布）。

他汀类药物是降脂的首选，但部分患者即使用了高强度他汀类药物，LDL-C水平仍然无法达到指南建议目标，或是无法耐受他汀类药物。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9（PCSK9）抑制剂的出现给这部分患者带来了治疗新希望。最近对5项随机对照试验开展的荟萃分析表明，PCSK9抑制剂可显著降低缺血性卒卒中风险（RR=0.76，95%CI=0.66~0.89，P＜0.001）。最新AHA指南推荐：对于正在服用最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布，LDL-C水平仍持续＞70 mg/dl的极高危缺血性卒中患者，可使用PCSK9抑制剂作为二级预防措施。

此外，脂蛋白（a）[Lp(a)]水平升高也与心血管风险增加有关，PCSK9抑制剂也已经证实可有效降低Lp(a)水平，未来可考虑系统性研究PCSK9抑制剂，以确定其在降低缺血性卒中方面的潜力。

糖尿病前期与糖尿病均与初始缺血性卒中和卒中复发风险增加有关，强化血糖控制是卒中二级预防的关键措施。AHA二级卒中预防指南建议：多数患者糖化血红蛋白（HbA_1c）水平应≤7%。胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和噻唑烷二酮类药物，已被证实可使动脉粥样硬化性心血管疾病患者获益，包括降低缺血性卒中风险。美国糖尿病协会（ADA）指南建议：糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（或具有极高风险的动脉粥样硬化性心血管疾病）患者可使用GLP-1受体激动剂。

心血管疾病也会增加卒中风险，如房颤、心肌病等。研究显示，房颤可导致缺血性卒中风险增加5倍，房颤相关卒中的死亡率和残疾率也高于其他原因引起的卒中。高达20%的房颤患者首发症状为卒中，因此，AHA指南建议：不明原因的卒中患者应长期进行心脏监测，以评估是否为隐匿性房颤，但指南并无关于监测持续时间和类型的更详细建议。多数情况下，房颤患者首选预防卒中策略为抗凝治疗，但目前抗凝药治疗在临床实践中存在应用不足的问题，有待后续解决。

心衰是卒中的另一个心血管危险因素，其与缺血性卒中、颅内出血和蛛网膜下腔出血风险增加有关。除了心衰合并房颤外，相关国际指南并不建议使用抗凝剂，既往相关研究显示，使用华法林的患者，主要结局（缺血性卒中、脑出血或死亡）和死亡风险降低，临床净获益增加。类似地，在卒中风险极高的心衰患者中也观察到这种临床获益。

▲改善卒中风险因素管理的关键策略（图片来源：参考文献[1]）

相比于男性，女性存在特有的卒中危险因素，即激素。对于有生育能力的女性，妊娠和妊娠并发症，以及使用口服避孕药均可能增加卒中风险，而对于中年女性，绝经、自然激素水平变化以及激素替代疗法均被证明可能增加卒中风险。女性在生育年龄及以后可能存在的特有危险因素包括子宫切除和卵巢切除。一项荟萃分析结果显示，相比于未行卵巢切除的女性，行卵巢切除术的女性卒中风险增加了42%（RR=1.42，95%CI=1.34~1.50），但相比于未行子宫切除的女性，子宫切除女性卒中风险较低（RR=0.88，95%CI=0.85~0.90）。不过，仍然需要更多证据来确定女性特异性危险因素的影响。

此外，女性在某些特定危险因素方面发生率比男性更为普遍，如先兆性偏头痛、糖尿病、高血压等，这将导致女性某些特定危险因素引起的卒中风险比男性更高。因此，尽管目前卒中二级预防相关指南并未建议根据性别采取特定的预防措施，但未来仍需考虑对这些危险因素差异、最佳控制目标等策略进行优化，以排除性别影响，为患者提供更佳的预防措施。

行为和生活方式改变是预防卒中的核心措施，有助于预防或改善相关卒中危险因素的影响。AHA提出的Life’s Essential 8（LE8）心血管健康评分，强调了预防心血管疾病（包括卒中）的关键健康行为和健康因素。类似地，AHA/美国卒中协会（ASA）发布的2021年卒中二级预防指南，提供了营养、体力活动、戒烟等方面的针对性建议。尽管看起来这些方式都比较简单，且得到了大量证据的支持，但对于患者而言要落实到实处并坚持下来，仍然具有很大的挑战性。一方面，患者缺乏对生活方式因素改变带来益处的正确认识，缺乏改变现状的信心和动力，另一方面，长期坚持本身就比较困难。

未来研究应考虑纳入行为改变理论，消除患者知识屏障，加强干预后更长期随访的同时，也要注意评估家庭成员或照顾者对卒中患者行为改变的影响作用。

改善不同环境的不同个体卒中危险因素，需要结合个体化特征和以患者为中心的多维管理策略，也需要更广泛的社会支持。建立社区患友伙伴关系，增加患者教育，提高患者疾病认知水平对预防卒中大有裨益。相关临床试验也应纳入更全面的患者群体，拓展到真实世界研究，在研究设计和方法框架上更为合理，为卒中预防措施的制定提供更为详实的证据支持。

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参考资料

[1] Nicole B. Sur,Mariel Kozberg,Patrice Desvigne-Nickens, et al. Improving Stroke Risk Factor Management Focusing on Health Disparities and Knowledge Gaps. 21 Nov 2023https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.122.040449Stroke. 2023;0

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