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2024版中国心衰指南发布：强调心衰防治关口前移、6大风险因素管控

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▎药明康德内容团队编辑
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心力衰竭（心衰）已成为重要的公共健康问题，其具有高患病率、高死亡率等特点。随着中国人口老龄化加剧，心衰风险因素（如冠心病、高血压、糖尿病等）的发病率呈上升趋势，预计心衰的疾病负担也会持续增加。
早期干预对于延缓心衰进展以及对疾病的整体防控具有重要意义。《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》于近期发布，其指出：应将心衰防治关口前移，改变“重治轻防”的状况……如此才能有效减少心衰的发生及发展。
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图片来源：123RF

心衰的定义及常见风险因素

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等。心衰常见的风险因素包括：冠心病，高血压，糖尿病、肥胖和代谢综合征，房颤，慢性肾脏病。
  • 该共识指出，冠心病是心衰最常见的病因。在中国，住院心衰患者中有54.6%合并冠心病。心衰是急性心肌梗死的常见并发症。
  • 高血压是心衰常见的危险因素。在中国，住院心衰患者中合并高血压的比例达57.2%。
  • 房颤：阵发性、持续性和永久性房颤患者心衰的发生率分别为33%、44%、56%，住院房颤患者心衰的发生率高达50%。
  • 糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素。2型糖尿病患者发生心衰的风险增加2.5倍，≥65岁的2型糖尿病患者如合并心衰，病死率增加10倍。
  • 肥胖和代谢综合征是心衰（特别是射血分数保留的心衰[HFpEF]）的重要危险因素。单纯肥胖患者心衰发生风险约是普通人群的2倍。体重指数（BMI）每增加1.0 kg/m2，男性心衰风险增加5%，女性心衰风险增加7%。一旦合并代谢综合征，心衰风险会进一步增加，且随着代谢综合征组分（高血压、糖尿病等）的增加而增加。
  • 慢性肾脏病：肾功能不全患者常伴随心衰。一项研究显示，平均随访10年，估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2者发生心衰的风险是eGFR≥60 mL/min/1.73m2者的2倍。

心衰的一级预防

心衰预防的重点主要在于庞大的两个阶段人群，即A阶段人群（有心衰风险因素）和B阶段人群（临床前心衰）。对于A阶段人群，应按照现有指南监测和控制血压、心率、血糖、血脂等危险因素，定期进行随访；对于B阶段人群，应适当增加随访频率，定期复查利钠肽和超声心动图，监测心脏结构和功能变化等。可采取的管理策略如下：
一、改善生活方式
进行生活方式干预，如规律运动、控制体重、保持饮食营养均衡和避免吸烟，有助于降低心衰风险。
  • 控制体重：建议将BMI控制在18.5 kg/m2~23.9 kg/m2，腰围控制在＜90/85 cm（男/女）。
  • 保持饮食营养均衡：多进食不饱和脂肪酸类食物，进食水果、蔬菜、全谷物以及低钠低脂的乳制品等，适当进食鱼类，尽量不饮用含糖饮料。
  • 戒烟限酒：普通人群不饮酒或少量饮酒，男性每天不超过20 mL纯酒精，女性不超过10 mL纯酒精，酒精性心肌病患者应戒酒。
  • 加强运动：建议进行康复综合评估，在医师指导下进行有氧运动、抗阻运动以及拉伸运动。
  • 注意心理健康：若合并精神压力等情况，注意转诊至精神心理专科就诊，必要时进行药物治疗。
二、做好冠心病的二级预防
  • 对于左心室射血分数（LVEF）≤40%的患者，推荐应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂以预防心衰、降低死亡率。
  • 研究显示，与ACEI相比，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）未能进一步减少急性心肌梗死患者心衰的发生风险。
  • 短期内发生过心肌梗死且LVEF≤40%的患者，若ACEI不耐受，可使用血管紧张素II受体抑制剂（ARB）替代。
  • 对于急性心肌梗死后≥40 d、LVEF＜30%、纽约心脏协会（NYHA）心功能I级、预计生存期＞1年的患者，在接受规范药物治疗的同时，推荐应用植入式心脏复律除颤器以防止猝死。
三、有效控制高血压
推荐对高血压患者进行动脉粥样硬化性疾病风险评估和基线利钠肽筛查。对于10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的高血压患者，推荐血压控制目标为＜130/80 mmHg，可耐受的患者将收缩压控制在＜120 mmHg可进一步降低心衰的发生率及死亡率。临床上需结合现有指南和患者病情合理选择恰当的降压目标和方案。
四、管理糖尿病、肥胖和代谢综合征
研究显示，糖化血红蛋白每下降1%，心衰发生风险下降16%。推荐合并心血管疾病或高危的2型糖尿病患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂治疗，以降低心衰风险。
肥胖与代谢综合征患者应首先通过改善生活方式（如限制每日总能量摄入、制定个体化运动计划及改变不良行为方式等）预防心衰。对于BMI≥28.0 kg/m2或BMI≥24.0 kg/m2且伴有≥1种心血管危险因素者，可考虑使用胰高血糖素样肽-1激动剂或SGLT-2抑制剂治疗；对于BMI≥35.0 kg/m2或BMI≥32.5 kg/m2且伴有≥1种心血管危险因素者，可考虑行减重手术治疗。
五、治疗房颤
有研究显示，具有心血管危险因素的新发房颤患者可从节律控制策略中获益。对于LVEF≤50%的房颤患者，若无法进行节律控制，且药物治疗后心室率仍很快，则建议行房室结消融术并行心脏再同步化治疗。此外，在控制高血压和糖尿病等其他危险因素时，可优先考虑使用降低房颤和心衰风险的药物，如ACEI/ARB和SGLT-2抑制剂。
六、延缓慢性肾脏病
合并慢性肾脏病的心衰高危人群在治疗中需要特别注意容量管理，需要警惕水钠潴留引起心功能失代偿，同时需要注意选择兼顾心肾获益的药物。糖尿病肾病患者接受ACEI/ARB治疗可预防肾功能恶化和心衰。
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参考资料（可上下滑动查看）

[1] 中国老年医学学会心电与心功能分会, 中国心衰中心联盟专家委员会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 等. 心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）[J]. 中华全科医师杂志, 2024, 23(1): 1-12.

[2] Heidenreich PA, et al., (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062. 

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[4] Purwowiyoto SL, et al., (2021). Metabolic syndrome and heart failure: mechanism and management. Med Pharm Rep, doi: 10.15386/mpr-1884. 

[5] The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, et al., (2023). Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med, doi: 10.1056/NEJMoa2204233. 

[6] 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 中国心衰中心联盟专家委员会. 中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识[J]. 《中国医学前沿杂志（电子版）》, 2021, 13(3): 52-62.

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