《柳叶刀-感染病》：终止结核流行，张文宏魏晓林教授呼吁关注亚临床结核病隐藏威胁
NMCID约 6 分钟2024年3月13日，北京——2024年世界防治结核病日到来之际，世界卫生组织（WHO）驻华代表处和全球健康药物研发中心（GHDDI）于2024年3月13日在北京共同举办研讨会，邀请各方专家就终止结核病建言献策。研讨会探讨了中国抗击结核病的关键挑战和机遇，强调加强合作、善用创新和提高可及性的重要作用，重申将承诺转化为可行解决方案的紧迫性。
世界卫生组织最新发布的《2023年全球结核病报告》显示，2022年，结核病是世界第二大单一传染病致死病因，全球有130万人死于结核病，仅次于新冠病毒感染（COVID-19），造成的死亡人数几乎是艾滋病的两倍。2022年，全球估算结核发病人数为1060万，与2021年相当。中国仍然是结核病例第三多的国家，2022年新发患者数为74.8万，占全球结核病感染总数的7.1%。中国的耐多药结核病/利福平耐药结核病患者的治疗成功率仅为51%，低于全球治疗成功率的63%。尽管结核病可以预防也可治愈，但它仍然是当今全球健康面临的重大挑战。
国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授出席研讨会，从临床角度阐明了结核病防治亟需的创新方案。
张文宏教授强调了缩短结核病临床治疗周期的重要性，“我们的团队进行了多项结核病短程治疗方案的研究，将此前多耐药结核2年的治疗周期缩短到6-9个月，将普通型结核病的治疗周期缩短到4个月，通过药物代谢学与动力学研究，提供可及性更高、更符合中国人药物代谢特点的本土方案，提高患者依从性，以现代化的先进结核病消除综合模式，加快结核病消除速度。”张文宏强调，“技术上终止结核病是可能的，但我们也要直面不同层面的困难，亟需多方协同合作。”
张文宏教授还提到，潜伏结核病和亚临床结核病的主动发现和及时干预是降低活动性结核病发病风险、阻止结核病进一步传播的关键措施。
针对亚临床结核病这一问题，2024年3月12日，张文宏教授作为通讯作者和多伦多大学Dalla Lana全球卫生政策终身正教授魏晓林在《柳叶刀-传染病》杂志上，发表了一篇关于亚临床结核病的隐形威胁的述评。
述评基于Logan Stuck及其同事在《柳叶刀-传染病》杂志上发表的一篇关于亚临床结核病的综合荟萃分析报告，该报告是对来自非洲和亚洲 12个国家代表性调查的个人参与者数据。该研究强调，在常规的被动病例调查中，可能会遗漏大量亚临床结核病例。亚临床肺结核并不一定指没有任何症状的肺结核。研究中提供了亚临床结核病的三种定义，即痰培养阳性的肺结核，同时(1) 无持续咳嗽，(2) 完全无咳嗽，或 (3) 无肺结核诱发症状（即咳嗽、胸痛、发热、盗汗或体重减轻）。然后，Stuck及其同事估计，如果定义为无持续咳嗽，亚临床肺结核的比例为 82.7%；如果定义为完全无咳嗽，则为 62.6%；如果定义为无持续咳嗽，则为 27.7%。这些结果表明，在结核病流行率较高的国家，亚临床结核病负担沉重。
亚临床肺结核会造成传播。这项研究报告指出，在没有持续咳嗽的肺结核患者中，有29%的人涂片呈阳性；在没有任何咳嗽的肺结核患者中，23%的人涂片呈阳性。涂片阳性病例的比例在亚临床肺结核病例中是否低于临床病例还不得而知，因为研究证据并不一致。由于亚临床肺结核没有症状或症状较少，患者的诊断延迟时间较长，可能成为“沉默”的传播源。一项基于基因组流行病学分析的研究表明，结核病的传播发生在症状出现之前，亚临床阶段可能占传播的35%，甚至更多。这些发现要求我们重新审视结核病的定义——需要进行临床调查的提示性症状。例如持续咳嗽可由以下症状取代，咳嗽、发烧、体重减轻、盗汗或胸痛。然而，任何关于改变国家结核病指南中结核病症状定义的决定都必须谨慎权衡，以考虑可能发现的额外病例和结核病计划的服务能力。
随着各国政府和国际组织利用创新技术，如流动车、计算机辅助放射学和快速分子检测等，实施积极的病例发现举措，世界卫生组织将报告更多的亚临床结核病例。主动发现病例并及时治疗结核病，可以成为在结核病高负担地区迅速降低结核病流行率的有力工具，尽管这肯定会发现更多的亚临床结核病患者。在放射学方面，亚临床肺结核的多叶病变比例可能低于临床肺结核，炎症指标也低于临床肺结核。
一项涉及加拿大 286例亚临床肺结核新病例的回顾性队列研究表明，86.4%的亚临床肺结核患者在胸部X光检查中没有异常或异常程度极小。目前，亚临床病例的治疗方案与临床病例相同。在全球范围内，只有一项已登记的随机对照试验调查了缩短亚临床肺结核治疗方案的有效性，意味着有必要开展更多的临床研究。
与结核病的预防性治疗不同，亚临床结核病的管理需要充分考虑法律和公共卫生因素，因为亚临床结核病会导致结核病的传播。然而，亚临床肺结核的管理具有挑战性，因为患者往往缺乏治疗动力，且由于无症状或症状轻微，不太可能坚持治疗。数字化坚持治疗工具（如移动应用程序或电子医疗监控器上的工具）可能会有所帮助。
小结
总之，亚临床结核病隐藏着较高的结核病流行趋势，对于世卫组织到2035年消除结核病的目标构成了迫在眉睫的挑战。因此，亚临床结核病需要在微生物学、公共卫生和临床护理方面开展进一步研究，以优化其诊断、治疗和管理政策。
述评作者
魏晓林 教授
博士研究生导师
加拿大医学科学院院士，多伦多大学Dalla Lana公共卫生学院全球卫生政策终身正教授，全球实施性研究中心主任
世界卫生组织、Stop TB Partnership顾问
担任北京大学、山东大学、上海交通大学、西安交通大学、英国利兹大学、圣安德鲁大学等多所大学客座教授
以第一作者或通讯作者名义在Lancet等杂志发表论文 150多篇。担任多家国际知名业内杂志的审稿人, 包括 Lancet、BMJ、Bulletin of the World Health Organisation、BMC services、Health Policy and Planning、PLoS One and Medicine。
张文宏 教授
主任医师
博士研究生导师
国家传染病医学中心（上海）主任
复旦大学感染与健康研究院院长
复旦大学附属华山医院感染科主任
复旦大学临床医学院内科学系主任
中华医学会感染病学分会副主委
中国医师协会内科医师分会副会长
《中华传染病杂志》总编辑
Emerging Microbes and Infections副主编
长期从事传染病与感染性疾病的临床诊治与防控工作，为教育部长江学者特聘教授，国家卫健委突出贡献中青年专家，享受国务院特殊津贴专家。
（点击左下角“阅读原文”查看论文原文）