提高疑难肝病诊治能力！2024年CCLD第6期华山•公卫专场成功举办
华山感染约 6 分钟2024年8月16日下午2点在复旦大学附属华山医院8号楼2楼会议室召开了今年第6期CCLD会议，本次会议为华山•公卫专场。
大会主席上海交通大学附属仁济医院马雄教授做开幕致辞后，由复旦大学附属上海市公共卫生临床中心傅青春教授主持上半场的病例讨论。
病例1
青年女性垂体畸胎瘤术后肝硬化
第一个病例是复旦大学附属华山医院感染科张继明教授/黄玉仙教授/郑建铭教授团队带来的一例“青年女性垂体畸胎瘤术后肝硬化”，由赵华真博士汇报。
年轻女性，呼吸困难、低氧血症起病，检查发现肝硬化伴腹水，既往有垂体畸胎瘤切除病史。影像学检查由复旦大学附属华山医院张家文教授、复旦大学附属上海市公共卫生临床中心施裕新教授解读，根据CTV上血管分流情况提示该患者存在肝肺综合征的影像学表现。中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院李东良教授补充道，患者影像学肝硬化表现不等于一定发生肝硬化，需要病理进一步证实。患者进一步行肝穿刺提示肝硬化，但是肝硬化的原因并不明确。上海交通大学附属仁济医院苗琪教授、南京市第二医院杨永峰教授、杭州师范大学附属医院杨文君教授解读病理，建议需注意垂体相关激素缺乏导致的脂肪肝继发肝硬化可能。复旦大学附属华山医院内分泌科何敏教授MDT讨论考虑生长激素缺乏相关的肝硬化可能，提出生长激素替代治疗。
赵华真博士进行文献复习，类似的生长激素缺乏相关肝硬化的病例都是少量的个案或病例报道，部分患者最终行肝移植治疗，即使行肝移植治疗，如果不继续激素替代治疗，预后亦不佳。最后复旦大学附属华山医院“80后”的胡锡琪教授做了精彩的病理解读，该患者有纤维增生，网状支架塌陷，假小叶形成，肝细胞大块及亚大块坏死，提示该患者为CH-G4S4，炎症考虑是药物所致，而纤维化考虑是生长激素缺乏引起的病变。
病例2
此瘦非彼瘦，脂肪何处走
第二个病例是杭州师范大学附属医院施军平教授团队的龚玲教授带来的一例“此瘦非彼瘦，脂肪何处走”。
患者年轻男性，体型偏瘦，反复肝功能异常多年，肝脏影像及肝穿病理检查示重度脂肪肝，进一步行全外显子组基因检测，发现PPARG基因起始密码子杂合变异，既往东亚人群未见报道，相关疾病为“家族性局部脂肪代谢障碍3型”，该疾病为常染色体显性遗传病，患者父母未见肝功能异常，考虑患者可能为de novo突变。
胡锡琪教授对该患者病理做了精准诊断，病变符合脂肪性肝炎，NAS=5分。马雄教授等就PPAR基因结构及功能做了精彩论述。PPAR是属于核受体家族的一类配体激活转录因子，目前已被鉴定出3种亚型，分别是PPARα、PPARβ/δ、PPARγ。其中，PPARα在肝脏中高度表达，广泛参与体内能量代谢、氧化应激、炎症等多种生物活动，PPARβ在抑制炎症反应发生方面发挥作用，PPARγ在各种脂肪组织中广泛表达，参与脂质代谢活动。杭州师范大学附属医院芈肖肖博士表示，该患者基因变异特征与其临床表现相关，后续需要进一步实验确证该变异的致病性。
专题讲座
随后由马雄教授主持专题讲座，复旦大学附属华东医院陈源文教授就《胆汁淤积性肝病诊断和治疗策略》，结合国内外文献进展，做了精彩的报告。
病例3
PBC or PSVD
下半场的会议由张继明教授主持，第三个病例是傅青春教授团队的孙双双教授带来的一例“PBC or PSVD”。
与会专家展开了热烈的讨论，按PSVD的定义，诊断PSVD需除外PBC。本例患者病理上有PSVD典型的门静脉疝入现象，同时合并胆管炎，但是AMA阴性，究竟是AMA阴性的PBC还是PSVD呢？胡锡琪教授病理读片考虑存在PSVD的病理表现，至于是否存在AMA阴性的PBC，需结合临床。患者肝功能ALP、GGT正常，但是抗着丝点抗体阳性，Ro52阳性，马雄教授强调，抗着丝点抗体阳性提示存在PBC可能，病理上见胆管炎用PSVD较难解释，考虑该患者存在PBC，虽然该患者生化学正常，但是病理上见胆管炎，建议UDCA治疗。马雄教授随后还发出“灵魂拷问”：虽然国外的PSVD定义需排除PBC，但是为什么不能是PSVD重叠PBC呢？
病例4
隐藏的元凶
第四个病例是由南京市第二医院杨永峰教授团队的阚延婷教授带来的一例“隐藏的元凶”。
年轻男性患者，总胆红素进行性升高，脾大，网织红细胞升高，Coombs阴性，外周血涂片见球形红细胞，诊断考虑遗传性球形红细胞增多症。但是患者以直接胆红素升高，与溶血性黄疸不是很符合，予激素及人工肝血浆置换治疗6次，总胆红素逐步升高至＞1000μmol/L，伴有ALP、GGT明显升高。肝穿刺病理提示胆汁淤积，胡锡琪教授补充病理上是单纯性淤胆（Pure/bland cholestasis），需注意有无其他原因引起的胆汁淤积，如果没有药物因素，需考虑BRIC。
上海中医药大学附属曙光医院刘成海教授认为该患者可能是二元论，存在溶血性黄疸，也存在胆道并发症。苏州大学附属第一医院赵卫峰教授认为溶血性黄疸患者可形成胆道“隐性”结石，导致胆汁淤积性黄疸。与会专家赞同上述意见，但是在治疗方案上没有达成一致。
郑建铭教授倾向胆道引流、人工肝联合利福平治疗；龚玲教授倾向保肝治疗，需要时间等待疾病恢复。杨永峰教授团队予激素及利福平治疗效果不佳，考虑导致疾病恶性循环的根源是溶血，因此行脾切除手术，术后患者黄疸逐步恢复，虽然后续出现腹腔出血等并发症，经脾动脉栓塞止血，最后总胆红素降至100μmol/L以下，顺利康复出院，有惊无险。
最后，马雄教授做会议总结，CCLD深受同道的喜爱，线下讨论更加热烈，效果更好。本次会议除了线下的同道，线上医生圈平台还有8000多人，加上其他平台，有上万人共同参与。上一期儿科医院专场，来自英国的专家也赞赏各位同道对疑难病例的深入讨论，CCLD不仅走出上海，走进长三角，还走向世界。下一期将在9月13日由上海仁济医院、南京二院共同承办，地址初步定在上海，欢迎各位专家同道积极参会。
上海疑难肝病联盟（Consortium for Complex Liver Disease，CCLD）成立于2019年，专家委员会汇聚了感染病学、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、脂肪性肝病、药物性肝病、中医中药、肝脏病理、肝脏影像等多个亚专科方向的著名专家。在论坛主席复旦大学附属华山医院张文宏教授、上海交通大学附属仁济医院马雄教授的精心组织下，一场又一场精彩纷呈的会议奉献给大家，会上呈现了来自全国各地难得一见的疑难危重病例和精彩纷呈的专题讲座，得到了线上和线下听众的广泛好评，极大地拓展了临床医生的诊疗思维，提升了疑难肝病的诊治能力。