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古老板

大S之死：分级诊疗，全球灾难

古古原约 6 分钟
大S之死，除了其粉丝外，引发更多的讨论是一个地区的医疗制度问题。
固然，大S之死，与自己及家人轻忽有极大的关系，但日本的分级诊疗制度，也成为了人们热议的重点。
分级诊疗，是这个世界上几乎最为常见的医疗制度，他广泛实施于欧美发达国家，甚至一度被我国的医疗管理研究人员认为是发达国家的标志。
在长达数十年间，一大群中国社会制度研究学者，有一种迷思，他们基本上认定，但凡是发达国家实施过的制度，就一定是某一种好的制度。
今天中国的各种社会管理制度，基本上都是从欧美国家抄来的，在医疗领域，什么DRG,集采、分级诊疗，医药分离、医生规培、医保制度，全部来源于发达国家。
但是，对于上述医疗制度的成因，却很少有专家去仔细分析，他们认为发达国家实施过的，就一定是好制度，否则他们为什么发达呢？中国养了一大群这样的体制内的专家，他们写过很多的文章、论文，都是在讨论欧美国家的这些制度细节，但从来没有真正地思考过，这些制度形成的原因。
简单来说，包括分级诊疗在内的这些医疗管制制度，都是医保这种医疗计划经济的产物，说白一点，就是在医疗公有化的情况下，发明出的各种各样的制度，试图缓解公地悲剧的后果。
日本1961年实行全民医保，一开始是免费，后来日本财政兜不住这么沉重的负担，改由患者自费承担10-30%，到了1991年，日本政府还会考核医生的控费水平，降低药品价格等等，来降低这块的赤字。
在日本执行一些DRG\集采等医疗制度后，日本医院收入下滑，医护压力增大，许多医生辞职，成立了遍布日本街头巷尾的诊所。
这时，为了进一步控制医保的支出，于是日本出现了分级诊疗制度。
日本人看病基本上要走以下流程。

一次医疗圈：诊所
二次医疗圈：能住院的普通医院。
三次医疗圈：提供高精尖服务，除转诊外基本没有门诊业务
类似的制度，你可以在欧美各国见到，也可以在中国香港见到。但凡是实施过这类制度的，必然是医疗全盘公有制的配套模式。
我只要问你一个问题，你就明白了。
吃饭是比治疗更为重要的东西，为什么吃饭不需要分级呢？先上大排档，大排档老板认为你需要吃个大餐，然后给上一级餐饮写推荐信，于是你可以进个馆子吃几个大菜，如果你还不满足，向馆子的老板打个申请，要求去吃海鲜酒楼，一万消费打底，老板认为你应该吃，于是你才可以吃到海鲜。
这不是很荒唐吗？
医疗也是一样的情况，如果是市场化的医疗，那么有富人医院，有平价医院，甚至有中产医院，和餐饮一样，根据自己的消费水平去就行了。
可惜，各国民众都有一个巨大的迷思，他们认为就是医疗就是不一样，医疗就是足够特殊 ，理由是，生命面前，应该人人平等。
富人吃一万一顿的海鲜大餐，我可以接受，但病了，我和富人们享受的医疗消费不一样，这我受不了，必须得拉平，于是医疗消费均等化就此拉开了序幕。
那要怎么实现医疗消费均等化呢？简单来说，就是全民都交一样多的钱，然后把钱集中起来，然后按需分配，只要你有需要，不管你是穷是富，人人享用一样的医疗服务。
这就是全球普遍采取的不管是全免费医疗，还是公办医保模式的核心理念，那就是追求人人在医疗前面保持平等。
由于医疗由政府先集资后出资，那么政府这个资金管理方，就需要达成一个目标，那就是收支要平衡。
我一共就收了一百个亿，但是人们想消费价值二百亿的医疗服务，那要怎么办？财政补贴三十亿，同时，想办法控制人们的消费，减少另七十亿的消费量。
只有这么做，我才能维系这套系统，让他能玩得下去。
分级诊疗，就是这种控制人们进行医疗消费的手段。
先由一个普通诊所或家庭医生对病人的需求进行判断，你有没有必要抽血，有没有必要做CT，一切得由这个第一级的诊疗医生进行判断。
这时，这位医生并不是一名真正的医生，他实际上是国家医保体系当中的排头哨兵，他发挥着控制民众进行医疗消费的最重要的功能。
如果这个哨兵不发挥作用，那所有生病的人，都会倾向于更多的使用公办医疗的更多资源。
这就是典型的公地悲剧。
一块草地，用于牧羊，由于他是公有的，所有牧民都不会考虑他的长远价值，都会先赶上自己的羊饱餐一顿再说，最终导致这块草地的价值消失殆尽，甚至变成沙漠。
人民公社，吃所有人的粮食，那不管来年的生产，甚至下半年的消费，先吃顿好的再说，因为公家的，你不吃，别人也会吃，这时，你少吃反而一定是吃亏的那一个。
你想，没有哨兵怎么可以？日本老龄化人口占比还这么高，这么长寿，老人有个头疼脑热都要求住院，那哪来的病床？
在公有资源面前，必须设立哨兵制，这就是分级诊疗体系的真正功能。
那么，如何管理这个哨兵呢？
在英国，家庭医生的收入来源于人头费，比如让你管二千人的就医审核，那么就按这个人头数发给你钱。
同时，如果你随便把没有达到所谓标准的病人送到了上级医院，那么，扣除绩效甚至把你开除出体系，都是正常的。
这时，这个家庭医生，就成为了医保资金的看门人。
光是预约这个医生，有时就需要排队。预约到了，是否安排做血检，做CT，那得他说了算，安排上了，上级医院也要你等。
只要排队足够长，就一定有人排死，这样医保资金就可以节约下来了。
一位驻日记者说：
后来我才知道，日本实行分级转诊制度，由基层医疗机构首诊，“转诊”制度非常严格，大医院并非患者想去就去。日常看病，主要是去小型诊所和私立医院。而这些基层医疗机构往往以门诊为主，不设病床，在面对新冠和流感等患者时，统一由“发热外来”门诊接诊，而治疗方法也基本上按照感冒处理。
此外，在日本，病人被救护车接走后，并不代表一定会有医院接收病人。住院治疗需要医院认定确有必要才会收治，而流感被视为“可自行恢复”的疾病，患者往往被安排在家吃药自愈。除非病情极端恶化，陷入昏迷，医院才会接收患者。
在日本住院难问题，主要原因是医疗从业人员不足。
从每一百张病床配备的医生数量来看，英国有108.1名医生，美国有93.5名医生，德国有51.9名医生，而日本仅有18.5名医生。
没办法，不控制住院率，就难以降低医保支出。
因此，分级诊疗只是一种现象，是一种公办医疗公地悲剧的具体表现形式，他不是什么先进的医疗管理制度。
当然，世界上没有新鲜事，中国的未来也一定是分级诊疗。
因为中国一样有以医保为核心的公办医疗体系，并且医保的控制必然会走到这一步。
但请你记住，分级的那些个基层医生，并不是一名医生，而是一名计划经济下的医疗官员，他在负责判断应该给你什么样的医疗服务。
如果是明显的急病，那大概率还是能得到转诊的机会的，如果是这种大部分风险并不大、少数人却致命的流感，那你想迅速得到好的医疗资源，是几乎不可能的。
在英国、加拿大分级诊疗制度下，大多数排队排死的，肯定不是那种有明显生命危险的，而是那些有可能没什么事，但却暗藏巨大风险的疾病患者。
世界都一样，你也别指望某个地区的人们观念就更先进一些，各路人马要么主张免费医疗，要么主张医院公立，反正都反对医院以赚钱为目标，反对医疗应该自由市场。
那么，分级诊疗一定会来到你身边。
恭喜各位，未来的你，也将有一名家庭医生，即一名计划经济管理官僚，你想去哪治病，找他审批吧！

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