核素碘131联合人工肝血浆置换模式治疗格雷夫斯病甲亢伴MELD＞20分的严重肝损伤

甲状腺功能亢进（甲亢）最常见的病因是格雷夫斯病（Graves’ disease）。治疗格雷夫斯病引起的甲亢主要有三种方法：抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）、外科手术和核素治疗（radioactive iodine，RAI）。甲亢患者使用药物治疗前常有肝功能异常，与甲状腺素毒性作用有关。

然而，美国甲亢诊断和治疗2016年版指南建议，如肝功能转氨酶升高超过正常上限5倍，需谨慎启动ATD治疗。如存在甲亢合并严重肝损伤，是甲状腺全切除手术的禁忌症。核素治疗可能是唯一的选择。但是，核素碘131治疗由于破坏甲状腺组织，治疗初期会甲状腺素升高，存在进一步加重肝损伤的风险。这让核医学科医生对于格雷夫斯病的甲亢伴严重肝损伤患者进行RAI治疗，存在诸多顾虑，一般总胆红素超过正常上限2倍，就不给予RAI治疗。因此，格雷夫斯病甲亢伴严重肝损伤的这类特殊人群，缺乏安全有效的治疗方案。

通过回顾性队列研究，纳入复旦大学附属华山医院感染科2021年3月至2024年3月格雷夫斯病的甲亢伴严重肝损伤患者。入组标准：患者为格雷夫斯病引起的甲亢；基线总胆红素≥205.2μmol/L（即总胆红素≥12mg/dL），达到欧洲肝衰竭总胆红素定义和序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）中肝功能衰竭评分的最高分数；使用人工肝血浆置换（Plasma exchange，PE）治疗改善肝功能及甲亢；使用核素碘131治疗甲亢，根据摄碘率计算碘131治疗剂量。评估核素治疗后肝功能的变化情况，收集治疗后3个月的检查结果。

患者基线平均年龄33岁，总胆红素481.8μmol/L，国际标准化比率（INR）1.6，终末期肝病模型（the model for end-stage liver disease，MELD）评分23.2分（表1）。

表1 患者的基线数据

患者采用人工肝血浆置换模式治疗，序贯核素碘131治疗，然后根据病情再序贯人工肝血浆置换模式治疗（图1）。每位患者人工肝治疗次数的中位数是5次，平均每周2次，治疗时间的中位数是2周。

图1 患者治疗流程示意图

经过人工肝血浆置换模式治疗后，患者的肝功能改善（表2），伴有甲状腺功能改善（图2）。

表2 人工肝治疗前后患者的化验结果变化

图2 患者人工肝血浆置换模式治疗前后血常规和甲状腺功能变化

经过核素碘131治疗后患者肝功能变化（表3），大约3个月时间，患者总胆红素恢复接近正常（图3）。

表3

图3 患者核素治疗后胆红素变化情况，A为总胆红素，B为直接胆红素

格雷夫斯病甲亢伴严重肝损伤，MELD评分＞20分的患者采用核素碘131联合人工肝血浆置换模式，大约3个月肝功能恢复。

格雷夫斯病甲亢伴严重肝损伤患者治疗上颇为棘手，核素碘131治疗可能是3种方案中的最优选择，但依然缺乏足够的安全性数据。本研究入组患者平均MELD评分＞20分，病情危重，肝功能总胆红素平均481.8μmol/L，经过人工肝治疗降至261.5μmol/L，然后启动核素碘131治疗，核素碘131治疗后根据肝功能情况决定是否再行人工肝。经过上述治疗，肝功能3个月左右恢复。本研究极大地拓展了核素碘131治疗该类患者的安全性范围。

撰写  郑建铭

审核  朱汇庆

参考文献：

Zhu XF, Ding RR, Wang BY, Yang YH, Ta FX, Wang Y, Gao QM, Zhang Q, Xia R, Luo XG, Wang X, Zheng JM, Zhu HQ. Iodine-131 Combined With Plasma Exchange Treatment in Graves' Hyperthyroidism Patients With Severe Liver Injury Whose Average Model for End-Stage Liver Disease Scores >20. Gastro Hep Adv. 2024 Dec 18;4(4):100600.