协和的4+4试点班应该撤销了

4+4 是历史的倒退

近日，中日友好医院肖医生出轨的丑闻沸沸扬扬。群众关注点也转移到一个更重要的话题：当事人之一的董医生毕业于协和医学院的4+4试点班。这个班的学生本科主修个音乐或者美术，推荐上协和，4年之后，就可以拿到普通医学生8年才能拿到的医学博士学位。

人民群众直觉的发现这个不对味，然后自然就有砖家在辩护，比如虎嗅科技医疗组就宣称："而在国外"4+4"是非常常见的医学生培养路径"，甚至张雪峰也被误导说："国外这个很普遍"。

实际上，恰恰相反，国际上主流的医疗教育制度就是我国目前采用的博洛尼亚长周期医学教育制度。4+4是一种很奇怪的特例，全世界只有美国采用，而且声誉很低，结果很差，根本不值得效仿。协和医学院有必要重新思考这个试点班的价值。

4+4 不是世界主流培养模式

在世界上绝大多数国家，医学院录取的都是优秀高中毕业生。以笔者所在的欧洲为例，几乎所有国家的医学院都招收高中毕业生，读五到六年毕业，授予医学硕士学位。

全世界人均寿命最高的主要国家日本，其医生的典型教育经历也是从18岁高中毕业开始：

高中毕业（18岁）

↓

医学部（6年）→ 医学士学位

↓

国家医师考试（医師免許）

↓

初期研修（2年）

↓

后期专科培训（3～6年）

↓

成为专科医生（専門医）

↓

如需研究→ 攻读医学博士

全世界人均寿命最高的地区香港特别行政区，也大同小异：

中学毕业（约18岁）

↓

香港大学/香港中文大学的医学院（MBBS，6年制）

↓

实习医生（1年）

↓

注册成为正式医生

↓

专科培训（约6年，分科如内科、外科等） ↓

成为专科医生 / 主治医生

实际上，全世界几乎所有国家都是这个路子。普遍实施 4+4 培养制度的有且只有美国。所以协和这个试点班，根本不是和国际接轨，而是和美国接轨。是为了和美国一致，而偏离了世界主流模式。

4+4 教学模式没有那么美妙

根据协和医学院的官方网站^[1]，"4+4"医学教育模式据说有三大妙处：

首先，纳多学科背景者学医从医传医：通过遴选各种学科背景的本科生投身医学，将多学科的"基因"融入医学，从而体现、实现医学的多学科属性；

第二，纳爱医者学医从医传医：招募经过本科阶段对人生深入思考后做出选择、内心真正有志于医学、热爱医学的青年学子进入医学院；

第三，纳天下贤才学医从医传医：通过严格的招生和培养过程，统揽全球各高校的精英，共同成长为未来医学的创新型领军人才。

不客气地说，这三条理由连半条都不成立。

医学本身就是一门高度专业化的学科，需要系统性的学习和训练。一个医生同时精通妇科和骨科都不太可能，怎么可能读个 4+4 就同时精通医学和美术呢？即使协和神奇的把 4+4 毕业生都培养成胸外科+音乐，或者精神科+机械的跨领域天才，对社会又有什么价值呢？

多学科的基因本来就通过课程设置融入医学了。就以清华八年制医学博士培养计划为例，数学，物理，化学，生物学都紧密的融入了教学计划。除非协和能证明掌握欧洲艺术史能显著的提升分离连体婴儿手术的成功率，否则没有任何理由说目前这个课程设置不够"多学科"。

协和声称要招募"内心真正有志于医学"的学生。一个本科阶段选择其他专业的学生，本身就说明他们对医学的兴趣并不强烈。通过本科四年"深入思考"后选择医学，究竟是对医学的真正热爱，还是出于对原专业就业前景的担忧呢？医学院为什么要开辟一个特别渠道为这批人弥补他们的人生遗憾呢？如果这批人确实热爱医学的话，完全可以再次参加高考，从临床专业一年级开始接受完整的医学教育。

协和声称要"统揽全球各高校的精英"。这是典型的美国高等教育理念。美国大学喊出这个口号，因为他们确实可以收割各国的精英年轻人。但是，协和4+4计划面向的是中国学生。鉴别中国精英很简单，看高考分数就够了。稍微有点社会经验的中国人都可以看出，协和要求申请人毕业于 QS 排名前一百学校，或者提供三个副教授以上职称老师的推荐信，不管是有意设计还是无意疏忽，都会向有资源家庭的孩子倾斜。

美国医疗制度是世界最差劲的

有朋友问，虽然看起来4+4毫无道理，会不会是因为我们看不懂？毕竟这是美国制度，会不会是他们领先时代了？答案很明确，不是，No，Nej，否，Нет，恰恰相反，美国医疗制度可能是世界上最差的。

衡量医疗制度主要看两个指标：人均医疗投入是投入，人均预期寿命是产出。投入越低越好，产出越高越好。在所有发达国家中，美国投入最高，产出最低。大白话说，发达国家里，美国人在医疗上花了最多的钱，但是最短命。

别说和发达国家比了，即使和发展中国家比，美国也很差劲。根据世界银行 2023 年的数据，美国人均寿命是 76.33 年，排名世界 58 名。比美国更长寿的国家有非洲的阿尔及利亚，南亚的斯里兰卡，东欧的阿尔巴尼亚，拉美的哥斯达黎加，这些国家的人均 GDP 分别是是美国的5%、5%、9%、16%。也就是说，美国比这些国家富裕 6 倍到 20 倍，但是人均寿命比这些国家都低。

世界银行的数据显示，美国人均医疗支出是 12000 美元每年，日本则是 4000 美元，差了三倍，然而美国的人均寿命比日本低八年之多。土耳其人均预期寿命和美国相当，但是人均医疗支出是 500 美元。也就是说，美国医疗制度花了 25 倍的投入，才达到和土耳其同样效果；花了 3 倍的投入，离日本还差好几个档次。

各种角度的数据都指向一个结论：任何一个国家的医疗制度都比美国制度强。美国如果决心在医疗制度实施改革开放，闭着眼睛全盘照抄地球表面任意一个国家的医疗制度，都比他们现在的制度要好。

中国人均预期寿命是 78.21 年，比美国高了将近两年。考虑到中国人均 GDP 只有美国的1/8，这个成绩尤其耀眼。中国医疗制度显然有很多问题，人均寿命排名也只有47，只比美国高 11 名，还需要进一步学习先进经验深化改革。但是无论怎么看，不应该学习差生美国。

"医学贵族化"让美国医疗制度全世界最贵

为什么美国在医疗上的高投入得到了这么差的产出呢？原因很复杂，但是医疗成本高是最重要的原因之一。根据美国驻华大使馆自己的文章，《美国人叫救护车要付多少钱？》, 中国人不在意的救护车在美国这样收费的：

在美国，救护车收取的费用并无全国统一标准， 曾有报道说一位住在纽约长岛的病人里克·桑托罗（Rick Santoro）收到过2700美元的救护车账单，虽然最后他自己只付了770美元，但对于病人来说还是嫌高。

2700美元，这基本是一个普通收银员一个月的薪水了。一个美国工人得了病，还没进医院，在路上就把一个月的工资给花光了，这病还怎么治？有个段子，说一个美国人在公交车站要晕倒了，他挣扎着对旁人说“我只是低血糖，你们千万别叫救护车，我不想破产”，然后才倒下去。又有一个段子说，一个美国人出了车祸，路人好心要叫救护车，伤者赶紧摆手说“别，别，我打了电话，我朋友正在开车过来送我去医院。”

芬太尼是欧洲科学家在 1959 年发明的一种麻醉药，在欧洲从来没有成为流行毒品。2002 年，恐怖分子劫持了莫斯科剧院 850 名人质，俄国军队使用芬太尼麻醉剧院里所有人然后进攻，有 129 名人质因为吸入芬太尼而死亡。这是这个哌啶类阿片药物在欧洲造成的最大损失。

同一个药品，在美国却成为最流行的毒品之一。美国每年有七万人直接死于芬太尼过量。美国总统特朗普总是想甩锅给中国和墨西哥，但是他从来没有勇气正面一个事实：1990年代最早那批美国芬太尼瘾君子，实际上是遵医嘱服用了过量的芬太尼，从而形成了毒品/药品依赖性。芬太尼当时被吹嘘为新药品，价格高，利润好，止痛快，所以医生，医药公司和病人都很开心。当然，病人上瘾之后，病人就开心不起来了，但是医生和医药公司仍然很开心，甚至更开心了。换句话说，医生和医药公司系统性的，长期的，大规模的联合起来让病人染上毒瘾。有兴趣研究这个问题的朋友，可以看 HBO 的纪录片《世纪犯罪》。

有兴趣的朋友，也可以持续跟踪美国民间英雄路易吉的审判。因为保险公司经常拒绝赔付普通人的医疗费用，路易吉愤而枪杀了一个医保公司的老板。法律上他是一个故意杀人犯，但是绝大多数美国人把他视作英雄。他们说，这些老板的几千万年薪都来自于拒赔，而千千万万的拒赔背后，就是被他们杀死的普通病人，因此，这个老板就是一个连环杀人犯。路易吉是见义勇为，道德上无可指摘。

美国人也在积极探索医学教育改革

就像社会上大多数问题一样，美国医疗成本的高昂，有很复杂的因素。医学教育的高成本，是因素之一。

不需要专家解析或者数据支撑，任何一个人都可以看出协和引进的这个 4+4 医学教育制度（美国叫 MD programme）成本高昂。为了不着边际的所谓的多学科融合，美国医学生要花十几万美元先读一个跟医学无关的本科文凭，然后参加医学院入学考试，22岁的时候才能开始学医，只学四年，一毕业就背负几十万美元的债务。

美国社会也在集体反思这个制度。2010年的奥巴马医改，指出美国医生数量少，培养周期太长，基层分布不均。归根结底，就是医学教育太贵太长了。一个毕业就背负几十万美元的年轻医生，怎么可能安心在基层当家庭医生，又怎么拒绝无良医药公司让他/她推销芬太尼的诱惑？

美国医学生协会提出一个医学教育改革行动（ChangeMedEd Initiative），试图在本科引入更多的医学内容，让学生更早的接受专业训练。

一种新的理科学士/医学博士联合培养项目在美国大学开始兴起。医学院和本科联合录取高中毕业生，争取两到三年完成本科教育，再用四年完成医学教育，学生无需中途参加医学院的录取考试。明眼人一眼看出，这个改革方向就是我国的本硕连读临床专业。有兴趣深究的朋友可以看一下布朗大学的 PLME 项目^[2]。

尽管有全世界的正确示范，朝鲜也很难改革它的经济制度，美国也很难改革它的医疗制度，这是无可奈何的。不过，识别出改革要往哪个方向走，还是比较容易的。医疗制度和医学教育制度的改革，不应该以美国为目标，就像经济改革不应该以朝鲜为目标一样清晰明确，毋庸置疑。

城市老爷卫生部

毛泽东同志在一九五六年六月二十六日，对卫生工作做出过一个指示

告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的15%工作，而且这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。

医学教育要改革，根本用不着读那么多书。华陀读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制，医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业生学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好，而且农村也养得起。书读得越多越蠢。现在那套检查治疗方法根本不符合农村，培养医生的方法，也是为了城市，可是中国有五亿多农民。

七十年过去了，中国发展水平有了翻天覆地的变化，毛泽东同志说的一些具体标准有些过时。2025年的医学院显然不能招收小学毕业生了。但是这个宗旨没有过时。卫生部，医学院和医院，究竟是招收耒阳一中毕业的优秀高中生，还是招收哥伦比亚大学艺术史毕业的所谓“全球精英”，是一个路线的选择。究竟是学习美国培养为15%人群服务的

协和起源于美国教会办的医院，但归根结底，是一家服务中国的中国医学院，没必要为了看齐美国而照搬美国的落后制度。4+4 试点班，可以试点结束了。

参考资料