读懂妈妈的更年期：这些新疗法或改变女性健康 | 母亲节特辑

原文作者：Lynne Peeples

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研究人员正在探索如何才能延长卵巢寿命——并开始重新审视一度常见但后来被遗弃的激素治疗。

2022年末，参加读书会的独身医生Naomi Busch不停地接到关于更年期的问题。读书会成员开始出现更年期的典型症状——潮热、睡眠不佳、情绪波动——并想知道应该怎么办。“她们都看向了我，”Busch说，“我只能回答，‘我对更年期一无所知。’”她在西雅图本市和周边搜寻有相关知识的医生，但少数几位专家已经被约到了几个月后。就在此时，读书会的女性也无法从她们的妇科医生或初级诊疗医生那里获得答案。Busch记得有一位女士发誓说，“我不会就这么不声不响地倒下。”

经过初级诊疗医学训练并执业的Busch对于这种信息缺乏并不意外。她说：“这不是我们会在医学院学到的知识。”因此，Busch决定去了解关于更年期的一切。最终，她通过了俄亥俄州非营利机构更年期学会（The Menopause Society）的能力考试，成为了一名有资质的执业者，该学会向专业医疗人士提供工具和资源。有兴趣的不止她一人。2024年有1300余人获得了资格证，2024年申请考试的人数是2022年的5倍多。英国的慈善组织国际更年期学会（International Menopause Society）也向医疗专业人士免费开设了一个在线培训项目。2024年有2600多人完成了这个课程，而2023年只有不到2000人。

许多医疗专业人士——乃至整个社会——总是告诉会经历更年期的女性、跨性别者、非二元性别和间性人，要他们接受这个过渡期的痛苦和随之而来的健康问题。更年期会伴随心血管疾病、糖尿病、骨质疏松和记忆丧失等健康疾病的风险上升。

可是，对于经历更年期的人，一般没有什么可选的医疗手段。有些时候，医生会开口服避孕药来缓解症状，防止这个阶段仍有可能发生的意外怀孕。但常规剂量和药方也可能存在风险，如出现血栓，而且有时不足以见效，Busch说。非激素类药物能治疗潮热，但也有副作用，如非唑奈坦和依林奈坦。其他选择包括抗抑郁药物、认知行为疗法、针灸，以及改变生活方式，但这些缓解症状的效果一般也就到此为止了。激素补充治疗到2002年前一直都是常规疗法，但一篇被误读的研究[1]激发了对其使用的担忧，之后便基本不再采用。

科研人员和临床医生表示，更年期管理的未来图景已经悄然发生变化——无论老的还是新的疗法都带来了希望。比如，有些研究人员正在重新研究激素治疗以及启动治疗的最佳时机。其他人则在研究让更年期延迟到来的益处。

经过几十年的忽视，更年期的研究资助以及公共意识正在上升。这个重要进展推动我们迈向呼吁人士所期盼的一场女性健康革命。2024年5月，美国国立卫生研究院（NIH）举办了探讨更年期未来研究方向的圆桌会议，在同年的一项白宫计划中，时任总统拜登的政府向女性健康研究拨款1.13亿美元。与此同时，全球高涨的呼声继续提升更年期如何影响健康的公众意识。演员哈莉·贝瑞（Halle Berry）与美国参议员共同呼吁一个支持更年期研究的法案；英国的女性组织Menopause Mandate组织步行活动来提高公众意识，而Menopause Solutions Africa也向工作场所提供培训项目。

专家表示，很难想象一个治疗空白能带来多么大的潜在收益。更年期影响了地球一半的人口，而且它的“造访”正值这些人的职业黄金期。

补充激素

“大家又重新开始关注更年期了，我们一定要利用好这次的热度。”美国妙佑医疗女性健康中心主任、更年期学会医疗主任Stephanie Faubion说道。

在几十年的时间里，研究人员如今推崇的“更年期激素治疗”曾是缓解更年期常见症状的护理金标准。当卵巢最后的卵子耗尽后，更年期就宣告开始。实际情况下，更年期的定义为连续12个月不来月经。虽然更年期能通过手术或医学手段诱导，但对于大多数人来说，人到中年自然而然就发生了——一般在45-55岁之间。更年期之间是围绝经期（perimenopause），这个阶段时长4-8年，此时卵巢产生某些生殖激素的速度会减慢。这会引起激素水平的不规律波动，由此导致的各种症状会一直持续到绝经后的好几年。激素治疗能补充其中一些减少的激素，尤其是雌激素和黄体酮，让人平稳度过这些起伏。此外，激素治疗还能避免骨质疏松症，或许还有其他长期健康益处。

不过，美国的一项长期研究——女性健康倡议（WHI）——的一份初步报告[1]发布后，激素治疗的热度在2002年一落千丈。初步分析显示，经历更年期而且服用雌激素和孕激素（一种合成的黄体酮）的人有更高的乳腺癌、心脏病和卒中的风险。在那之后，全球的绝经后激素治疗处方量迅速下降。在美国，预计的比例从40%下降至5%以下。澳大利亚莫纳什大学女性健康研究项目主任Susan Davis表示，全球水平也落到了差不多的水平。

之后的研究发现，该结果存在显著局限性和误读；一部分WHI受试者的数据和其他试验甚至得出了截然相反的结果，包括与激素治疗相关的心脏病和死亡风险降低，以及仅使用雌激素治疗的女性的乳腺癌患病率降低。自那以后，科学家一直想澄清真相。

终于，2024年5月，一篇综述[2]在医疗界和大众媒体引发关注。作者中的很多人都来自2002年的那篇论文，他们重申了 WHI试验的激素配方、剂量和递送途径与当今常用的都不一样。比如，试验中的治疗只是口服。而如今，使用透皮贴剂能减少与口服相关的血栓问题。作者指出，近来改为使用与身体产生的一致的激素以及更低剂量的激素处方能进一步降低风险。研究人员还指出了另一个重要问题：入组WHI试验的大部分人已经绝经后至少10年。研究指出，在这个阶段，重新出现的雌激素可能会导致健康问题。换句话说，激素治疗开始的节点或许很重要。

除了管理更年期症状之外，一些长期获益或许能抵消风险。1980年代末期至今的数据，强烈支持所有年龄段使用更年期激素治疗来预防骨质疏松症。Davis说：“WHI事件中被忽略的重要一点，是雌激素对预防骨折的好处。”Davis一直在研究更年期后补充睾酮是否也能保护骨骼。

对于心脏病来说，这个问题就更复杂了。如果治疗开始得早，证据显示，它或许能预防血管疾病。但是，对于血管疾病患者来说，研究人员认为这种疗法可能会加重病情。还有新迹象显示，符合时机的治疗能促进脑健康。

目前，激素治疗的具体好处和风险还是未知数，Davis说，“一切都取决于你如何分析和挑选数据，你想听什么，我就可以编出什么。”她的担忧在于，研究人员在不理解数据微妙性和局限性的情况下继续搜罗大量数据。

延长卵巢寿命

专家认为，全球关于更年期管理的指南一直存在争议，而且有不统一和改变过快的问题。不过，一个日益明确的共识指出，临床医生应该严肃考虑给10年内开始更年期的女性或在60岁之前使用激素治疗，如果没有禁忌症的话，哈佛医学院女性健康研究员JoAnn Manson说。虽然还需开展更多研究，但她说，较早开始的激素治疗，可能在长期使用下都是安全和有益。Davis共同发表的一项研究[3]甚至建议，即使到了更年期较晚再开始激素治疗，益处仍可能大于风险。

可穿戴传感器以及植入式生物电子装置，或能通过实时追踪激素水平，辨别开始激素治疗的最佳窗口。有些医生警告不要在围绝经期使用激素治疗，因为不规律的自然波动期间的综合激素水平可能会过高。将来，这些装置甚至可以按需释放激素。

然而，也有专家指出，补充激素可能还不够。卵巢的功能不只是产生雌激素、黄体酮和卵子。这个小小的器官能向全身发送化学信号，诱导成百上千个有益健康的其他因子，纽约哥伦比亚大学生殖内分泌学家Zev Williams说。

美国高级健康研究计划局（ARPA-H，对白宫女性健康计划有重要影响的政府机构）主任Renee Wegrzyn说，一旦卵巢失灵，就会出现很多与此相关的慢性病。所以有些科学家持一种不同观点——要让卵巢永远工作下去。

2024年底从ARPA-H获得经费的一个项目团队，计划开发一种能延长女性一生卵巢寿命的药物。类似的药物开发计划已在酝酿中。Williams和同事正在研究使用雷帕霉素等药物，雷帕霉素是一种批准用于预防器官移植排异的口服药。之前的研究显示，这种药能延长小鼠的卵巢寿命[4]。在人类中，Williams说，这种药有望减慢女性失去卵子的速度，并可能将更年期推迟7年左右。

Williams的团队目前正在对雷帕霉素开展前瞻性随机双盲低剂量试验。50名35-45岁健康女性将连续12周每周使用一次该药物或安慰剂，随后接受1年的随访。雷帕霉素很容易获取，成本相对较低。“已经有人在使用了，”Williams指出这个非专利药物在抗衰爱好者中很受欢迎，“潜在益处是巨大的。但大家千万不要在研究透彻之前乱用药。”

此外还有用侵入式方法保护卵巢功能的策略。科学家目前还在研究，在女性年轻时对卵巢组织切片后冰冻，数年或数十年后再重新植入，看看是否能减慢卵巢衰老并推迟更年期。这个方法在化疗后想要恢复生育能力的人群中已被证明有效，耶鲁大学生殖科学家Kutluk Oktay说道。

一小部分健康人士已经切下了卵巢组织，并冷冻用于未来的重新移植。Oktay和同事尝试根据失去卵泡速度的现有数据来预测潜在结果。该技术可能需要进行多次移植，而模拟显示，如果开始得早，该技术或能让更年期的到来推迟几年[5]到几十年。

这些尝试是“令人激动的前沿”，Manson说，“更年期即使只延迟5年，也能产生巨大的不同。”

虽然听起来很美好，Faubion说，“但现在离临床试验还很远”。切除健康的卵巢组织可能也会增加更年期提早到来的风险，她说。

可能还有别的缓解策略。新近发现的肠道微生物组与女性性激素之间的关联表明，益生菌、饮食改变和其他靶向微生物生态系统的疗法，或能帮助治疗更年期相关症状，如肥胖和骨质疏松。女性激素的波动与身体自然生物钟的节奏也息息相关。中年后的雌激素水平下降，昼夜节律不再清晰。美国肯塔基大学生物学家Julie Pendergast等科学家正在研究，通过在白天有限的时间窗口摄入食物，并按照自然昼夜节律接触光照和黑暗，以此巩固昼夜节律，或许可以对抗代谢等问题。

培训不足

无论科学最终走向何方，都必须转化为临床实践。2002年WHI结果公布后，全球激素治疗处方率骤降，临床医生也对这种疗法避而不谈，Faubion说，“医学生接受的关于更年期的教育大概只有1-2小时。”在2023年的一份调查[6]中，美国只有31%的妇产科住院医师项目负责人报告，他们的课程中包含了更年期相关培训。

为填补这个空白，Busch在2023年底在华盛顿成立了西雅图更年期医学诊所（Seattle Menopause Medicine clinic）。她现在有近400名同事。她的大部分患者都是中产阶级。超过一半的患者为白人，极少有黑人患者。为了增加可及性，她打算开设团体宣传课程，她还参与了西雅图地区的一个项目，邀请家庭医生在当地诊所跟随医生学习。不平等问题涉及女性健康的方方面面，包括更年期护理。9月发表的一项研究显示，黑人女性获得激素的处方率不如白人女性，但实际上黑人女性的更年期症状更糟糕，也更持久。

如今，Busch鼓励她读书会的成员在认为自己有需要的时候考虑一下激素治疗，而且她建议向医疗机构了解具体的风险和获益。激素治疗不适合所有人，她说，“不存在一刀切的方案。”