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心脏病发作时，专家都出差了，这竟然是好事？

返阿努帕姆·杰纳等约 22 分钟

医生和患者常常认为医疗决策是基于科学研究的深思熟虑，但现实经常不是这样，事实上医学中存在的大量随机行为。比如一些非常反直觉的研究表明，当高级别的医学专家集体缺席时（因出席学术会议或医生罢工），患者的死亡率反而降低了。如何解释这些现象呢？

哈佛大学医学院教授Anupam Jena与美国马萨诸塞州综合医院重症监护科医生Christopher Worsham在《医学的随机行为》一书中给出了答案，并充分展示出，医疗从来不是流水线上的精密零件，而是人性、系统与随机事件的角力场。

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《医学的随机行为》，中信出版集团，2025年4月
撰文 | 阿努帕姆·杰纳(Anupam Jena)、克里斯托弗·沃舍姆(Christopher Worsham)
翻译 | 徐婉清
美国有两个大型心脏病学会，即美国心脏协会和美国心脏病学会，每年都会举行大型会议。参加这些会议的医务人员多达 2 万人，其中许多人是执业心内科医生。其他医学专科的情况也是如此，这些专科每年在全球范围举办数百次大型会议，每次会议通常会吸引数千名医生参加。
这样高密度的学术会议导致我们经常会遇到这种情况：试图联系一位同事，因为他的病人需要治疗，却发现他恰好在拉斯维加斯、新奥尔良、芝加哥或者别的什么地方参加学术会议。为了解决这个问题，通常会有其他医生来替代这位同事完成工作。他们可能是经验丰富的医生，因为某些原因没有参加此次学术会议，也可能是某些资历较浅的医生，由于没有研究成果或发言任务而选择不去参会。不管是什么样的医生暂时顶替了这位同事的工作，都意味着该科室的实际工作人数减少了。
但是，患者的心脏病不会因为日程表上有全美心脏病学会议就不发作。正如我们之前描述的流程，无论是否有学术会议，当患者突发心脏病并拨打 911 时，急救团队都会将患者送往附近具备救治能力的医院。在大城市中，这类具备专业能力的医院通常都是大型学术医疗中心。
这些机构之所以被称为“学术”医疗中心，是因为它们隶属于医学院。这些大型“教学医院”（有时人们会这样称呼它们）的医生不仅为患者提供医疗服务，还从事大量医学研究工作。这样的医院往往也是最先推出最新疗法的地方。虽然我们两位作者的研究可能并未涉及开发最新的外科技术或新型癌症疗法，但我们与许多在学术中心工作的人一样，都享受着这些工作环境所提供的科研氛围。在这里，下一个重大的医学突破可能就隐藏在任何一扇门之后。
在心脏病学领域，学术医疗中心发挥着引领者的作用，致力于不断提供并改进针对心脏问题的先进治疗方法。这些医疗中心通常都配备了先进的“心导管室”。这是一类特殊的手术室，在这里，受过高级培训的心内科医生可以对心脏病发作的患者迅速实施经皮冠状动脉介入治疗，也就是在冠状动脉上安装支架，以缓解导致心脏病发作的堵塞。一些学术医疗中心不仅能为患者提供专门的手术，还拥有具备处理复杂心脏问题能力的专业医生团队，比如泵血功能不足（心力衰竭）或心脏电活动紊乱（心律失常）。这些医疗中心是心脏病学研究和治疗的汇聚点，能为患者提供最全面、最高水平的医疗服务。
与任何工作场所一样，如果有同事缺席，无论是因为参加会议、休育儿假、担任陪审员还是因病请假等，都可能会导致沟通不畅、错误和疏忽。在医学领域，这种影响可能更为严重，因为每一个决定都可能直接影响到患者的生命健康。
常识普遍认为，医院的医生数量变少是不利的。比如，当医院在周末人手不足时，心脏病发作等急诊患者可能无法得到及时且有效的治疗，从而影响治疗效果。然而，医生数量变少是否就一定会对医疗质量和患者安全产生负面影响？心脏病学会议或许能为我们揭示这一问题的答案。
不过先让我们回到 40 多年前。在 1983 年，耶路撒冷的医生们开始了历史上规模最大的一次罢工。在大约 4 个月的时间里，医生们决定停止提供除重要医疗服务（紧急状况的处理、重症患者的救治以及生命维持系统的运作等）之外的所有服务，以此为手段与政府就工资问题进行谈判。因此，许多选择性手术被推迟，仅有几个临时救助站分布在城市周围，为患者提供门诊治疗。
耶路撒冷医院的医生数量大幅减少，由于此次罢工与病人的健康状况无直接关联，并非因人口健康状况的突变而发生，这就为自然实验提供了绝佳机会。在罢工前或罢工结束后生病的病人被归为对照组，他们在正常时间接受了治疗。而那些在罢工期间生病的患者则被视为干预组。对后一组人来说，医生数量的减少是否意味着医疗水平的下降呢？
耶路撒冷希伯来大学的一组研究人员对罢工前后的死亡记录进行了分析。令人惊讶的是，结果显示，罢工期间的死亡人数与罢工前、罢工结束后，以及前一年同期相比，并没有出现显著增加。这表明，除重要医疗服务外，医生的缺席并没有导致死亡率明显上升。然而，这并不意味着患者没有受到其他方面的影响，医疗延误可能还是产生了其他并不明显的影响。
自 1983 年以色列的那次医生罢工以来，针对世界各地其他医生罢工 a 的研究也显示，在罢工期间，死亡率要么保持稳定，要么甚至有所降低。这使得许多人得出结论：医生数量越多并不一定意味着诊疗状况就越好（在基本服务仍然可用的情况下）。
那么当有病人在全美心脏病学会议召开期间，因心脏病发作被送进医院，她是否应该感到松一口气呢？
心脏病学会议提供了一个绝佳的机会，让我们能够深入研究医生人数减少对患者治疗效果的影响。首先，我们先验证了一个假设是可以成立的：即心脏病学会议召开期间，无论心内科医生是否外出参加会议，患者的心脏病都有可能发作，那么我们就可以着手寻找数据进行研究。让我们看看一段 10 年时间的数据。在这段时间里，美国心脏协会和美国心脏病学会共举办了 20 次大型年度心脏病学会议，这是一个很好的研究切入点。为了更好地了解急性心脏病患者的状况，我们使用了医疗保险数据，详细调查了在 2002—2011 年间全美各地因心脏病发作、心脏停搏或心力衰竭而住院的患者信息，包括每次住院患者的入院日期、是否进行了专业的心脏手术（如心脏支架植入或搭桥术），以及是否在出院后 30 天内死亡。
我们进一步研究了这些住院事件与美国心脏协会和美国心脏病学会年度会议的关系。在年会期间接受治疗的患者被划入治疗组，而在年会之前或之后接受治疗的患者则归入对照组。为了确保对照组与治疗组在各方面尽可能相似，我们只考虑了每次会议前后三周内因心脏问题住院的患者。最终，我们收集并分析了超过 20 万名患者的数据。
我们的首要任务是确保治疗组和对照组的住院病人在除患病之外的其他方面也相似。结果显示，两组患者在男女比例、平均年龄（79 岁）、种族分布，以及患有心脏病、糖尿病、肾病、高血压和高胆固醇等既存病症的比例方面基本没有区别。这些因素都可能增加他们出现急性心脏问题的风险。
我们预计，根据患者患病风险的高低（即他们死于心脏问题的可能性有多大），死亡率可能会有所不同。由于风险较高的患者（通常是指原有基础病较多的患者）更有可能需要复杂的介入治疗，所以心内科医生的缺席对他们的影响可能更大。所以，根据患者的基础情况，我们将患者进一步分为“低风险”和“高风险”两组以进行深入研究。
初步分析支持了我们的假设，即无论是否正在召开心脏病学会议，两组患者出现急性心脏问题的风险相同。这意味着自然实验的前提条件已经满足。我们现在可以合理地推断，两组之间死亡率的任何差异都可以归因于他们所接受的治疗的不同。
那么，我们具体发现了什么呢？让我们从“高风险”患者讲起。
我们发现，在 6000 多名出现了心力衰竭或心脏停搏的高危人群中，在全美心脏病学会议期间住院的患者死亡率明显低于非会议期间。也就是说，在医生人数较少的时候就诊的高危患者，比在医生正常工作的时候就诊的患者，更有可能在治疗中存活下来。这种差异具有显著的统计学意义。高危心力衰竭患者在非会议期间的 30 天死亡率约为 25%。而在学术会议期间，30 天死亡率则降至17%。换言之，这一研究结果表明，每 100 名在非会议期间入院的高危心衰患者中，就会有 25 名在 30 天内死亡，而如果这 25 名患者在会议期间入院，就能有 8 人幸存下来。同样，在心脏停搏患者中，我们也观察到了类似的情况：在非会议期间入院的高危心脏停搏患者死亡率为 69%，而在会议期间入院的患者死亡率为 59%。
与此同时，心脏病发作的死亡率似乎并未发生显著变化。接下来的问题是：患者接受的护理是否存在差异？事实证明，确实存在差异。我们发现，在非会议期间，心脏支架植入（一种改善心脏病患者心脏血流的侵入性手术）在高危患者中的使用率为 28.2%，而在会议期间这一比例降至 20.8%。
正如前文所提到的，这些发现只代表在学术医疗中心展开的治疗。对于大约 5 万名不在学术医疗中心接受治疗的高危患者（一般在社区医院接受治疗），治疗组和对照组的死亡率没有差异。我们从一开始就假设，教学医院的心内科医生最有可能参加会议，他们是努力站在自己领域最前沿的医生，也是会议的目标人群。教学医院和社区医院之间的结果差异让我们有理由相信，教学医院的心脏病治疗在会议期间发生了一些变化。其中，工作人员的差异是最有可能的原因。
目前的结果显示，在研究人员聚集的学术医疗中心，当心内科医生不在时，风险较高的患者的治疗效果似乎更好。虽然这一初步发现很有趣，但要让这一结论更可信，我们还需要进行更多的研究工作。
为了验证我们的研究结果是否确实由心脏病学会议引起，我们进行了一系列进一步的分析。首先，我们考察了心脏病患者的治疗结果是否只受心脏病学会议的影响，而不受一般医生会议的影响。结果证实，当整形外科医生、癌症医生和肠胃科医生外出开会时，心脏病死亡率并未发生改变。由此可见，心脏病学会议是造成这些变化的根源。
其次，我们需要确认上述结果是否反映了全院范围内的死亡率变化，即心脏病学会议期间会不会恰好是全院死亡率降低的时间。由于心内科医生主要负责心脏病患者的治疗，并不参与医院大多数其他类型患者的治疗，所以我们认为心脏科学术会议不太可能对其他类型患者的治疗产生干扰。然而，为了确保万无一失，我们对非心脏疾病的死亡率进行了分析，如髋骨骨折、胃出血等。我们采用了原来的心脏病学会议日期，以了解这些疾病在心脏病学会议期间是否存在治疗效果方面的差异。结果不出所料，心脏病学会议只对心脏病患者产生了影响。
经过上述排查工作，我们最大的疑问依然存在：为什么会这样？究竟为什么在全美心脏病学会议召开期间，学术医疗中心的高危心脏病患者死亡率较低？
我们越来越确信，答案就在医生自己身上。要了解更多信息，我们需要深入了解心内科医生及其诊疗习惯。
在另一项研究中，我们（巴普、安德鲁·奥伦斯基、达纳·戈德曼、约翰·罗姆利、哈佛大学心内科医生兼卫生政策研究员丹尼尔·布卢门撒尔和罗伯特·叶）再次利用了医疗保险数据，但这次我们将研究范围缩小到了学术医疗中心的心脏病发作患者。我们还专注于研究一种特殊类型的心内科医生，即介入心内科医生。他们主要负责对心脏病发作患者的心脏进行专门的介入治疗，例如冠状动脉支架植入（普通心内科医生通常不进行此类手术）。我们希望通过关注介入心脏病学会议期间心脏病发作住院患者的情况，来准确地了解当这些医生不在场时医疗服务所发生的变化。
因此，我们研究了两种不同类型的心脏病发作：一种是通常需要特殊手术的严重心脏病发作（称为 ST 段抬高型心肌梗死或STEMI），另一种则是不太严重的心脏病发作（称为非 STEMI），有时需要进行特殊手术。需要明确的是，非 STEMI 虽然相对较轻，但仍然是一个严重的医疗急症，需要及时治疗，否则可能会给患者带来生命威胁。心内科医生将两者区分开来的原因是，非 STEMI 中发生的冠脉堵塞往往不如 STEMI 中的堵塞那么完全，因此对不完全的堵塞进行危险的手术可能并不是最好的解决办法。
我们的研究结果表明：在介入心脏病学会议期间，非STEMI 患者（是否实施手术的决定更为主观）接受心脏支架植入的可能性较低，死亡率较低。
所以，当一名老年心脏病患者在学术医疗中心因非 STEMI接受治疗时，他接受手术的概率会降低，但30 天后存活的可能性却升高了。然而，当穿着崭新白大褂的年轻心内科医生与罗伯塔交流时，她可能会有不同的想法和感受。
我们描述的影响有多显著呢？从表面上看，这些影响似乎微不足道。然而，对于病情较轻的心脏病患者，学术会议期间的死亡率从 15.9% 降至 13.9%，下降了 2 个百分点。值得注意的是，死亡率的降低完全归因于未接受手术的患者，在心脏病学会议期间，他们的死亡率从 19.5% 降至 16.9%，而接受手术的患者的死亡率则保持不变。
换句话说，问题的核心在于，一些本不需要做手术的患者在非会议期间接受了手术治疗。
死亡率上升两个百分点意味着什么？每 50 名因非 STEMI 而到教学医院就诊的医保患者中，就有 1 人如果在学术会议期间就诊将得以幸存，而在非学术会议期间就诊就会死亡。如果这个差异还不够明显，我们可以再通过一个对比来理解：死亡率降低两个百分点大约相当于我们采用了现有的一些治疗心脏病发作的最佳疗法所取得的效果。例如，对因 STEMI 住院的各年龄段患者进行的临床试验表明，与改善心脏血流的静脉注射药物（称为溶血栓药）相比，心脏支架植入可将死亡率平均降低两个百分点。
这些侵入性手术的成本和风险都相当高，但其改善死亡率的效果却与会议期间自动发生的变化不相上下。
我们希望进一步了解所研究的介入心内科医生，包括参加会议和未参加会议的两组医生。从初步观察来看，两组医生存在一些相似特征。首先，介入心内科医生几乎都是男性，在参加会议的医生中，男性占 95.4%，未参加会议的医生中男性比例也高达96.0%。其次，两组医生的平均年龄均为 51 岁，并且他们的行医时间也大致相当。
然而，两组医生之间也存在一些显著的差异。相较于未参加学术会议并留守医院的医生，参加会议的医生更有可能在排名较高的医学院就读（二者分别占比 15% 和 23%）。此外，他们也更有可能领导过临床研究试验（分别占比 3.9% 和 10.3%）、获得过美国国立卫生研究院的研究基金（分别占比 0.4% 和 5.3%），以及在医学期刊上发表过论文（分别平均发表 6 篇和 19 篇）。
参加会议的介入心内科医生与留守医院的介入内科医生之间的另一个主要区别在于他们每年做的心脏手术数量。与参加会议的专家相比，留守医院的医生不仅在会议期间进行的心脏手术较少，而且全年进行的心脏支架植入手术也较少，平均每年为医保患者做的心脏手术数量比参加会议的医生做的少 39%。
现在让我们思考一下，当你的心脏出现问题时，你会选择哪位医生来进行治疗？是那些拥有顶尖医学院学位、发表过大量论文、拥有熟练手术技能的医生，还是他们那些看起来资质平平的同行？在研究之前，我们可能被令人印象深刻的资质所影响。然而，现在我们发现，对于某些患者，那些倾向于采用更具侵入性的心脏治疗方法的医生，可能不仅提供了不必要的治疗，还会对患者造成伤害。
这些研究结果存在争议。许多心内科医生认为它们令人难以置信，他们甚至直言不讳：这些研究结果是要医生全年召开学术会议吗？有人认为它们仅仅是鸡尾酒会上的谈资，并不具备实际操作性。在最初的研究报告发布后不久，美国心脏协会主席也表达了他们的疑虑：“归根结底，对我们美国心脏协会来说，在这项研究中，我们没有看到任何可以让我们改进临床实践的建议。”
尽管受到批评者的质疑，这些研究结果仍然揭示了一些重要信息。它们以令人信服的方式表明，某些形式的侵入性心脏治疗手段在临床上可能被过度使用了，这主要是因为心内科医生缺乏精确的指导方针来判断哪些病人能从这样的治疗中受益，哪些病人不能。加州大学旧金山分校的心内科医生丽塔·雷德贝格博士在随研究发表的评论中写道：“我们应该如何解释这些发现？一种可能是，对心力衰竭和心脏停搏的高危患者进行更多干预会导致死亡率升高。而在现实医疗环境中，一些高风险干预措施，如球囊泵或心室辅助装置，也可能被用在那些没有证据显示可以从治疗中获益的人群身上。”
所有医疗服务，尤其是心脏支架植入等侵入性手术，都存在风险和益处。随机对照试验可以帮助医生了解哪些类型的患者接受医疗服务的平均益处会大于风险。然而，对坐在医生面前的患者来说，通常情况下未必如此。这就是医生在决定提供何种治疗时都要进行临床判断的原因。他们需要综合考虑患者的具体情况、病史、身体状况等多个因素，以确定最适合的治疗方案。
有些临床决定是明确且直接的，比如，对一个没有其他重大疾病的中年人来说，如果他患有某种类型的严重心脏病，那么选择心脏支架植入通常是正确。但其他一些决定则更为复杂：对患有多种疾病的老年妇女来说，即使她的心脏病类型与前述中年人完全相同，心脏支架植入的风险也可能会大于益处。如果一些医生倾向于为这类患者实施支架植入手术，那么总体而言，这些患者很可能会因为这种手术而受到伤害。因此，对于这类患者，少做一些医疗干预或许会更好。
这是医学实践中最为关键的问题，也是我们经常扪心自问的问题：这种手术、药物或检查对病人的益处是否大于潜在风险？由于患者的情况千差万别，所以在临床评估时，即使有高质量的随机试验可以作为参考（现实中往往缺乏这样的研究），不同的医生也可能会得出截然不同的答案。这也正是医学的复杂性和独特性。
现在让我们回到最初的问题。假设一位心内科医生同时接诊了 200 名心脏病患者，并被告知只能为其中的 50 名患者实施心脏支架植入手术。虽然不同的医生在确定优先考虑哪些患者时可能会有所差异，但心内科医生应该能够相对容易地从 200 名患者中筛选出那些能从心脏支架植入中获得更多益处而不是风险的50 名患者。
当然，病人并不会以这种方式出现，而且对我们的目的来说，至关重要的一点是，心内科医生不会面临这种限制。他们通常会利用全部所学来帮助患者减轻痛苦和疾病。这种心理会促使心内科医生自觉或不自觉地提供更多的医疗服务。
倾向于“过度治疗”的医生可能会为那些会从手术中面临更多风险而不是益处的患者实施手术，从而导致部分患者的治疗效果更差。相反，倾向于“保守治疗”的心内科医生也可能会使那些本可以从手术中获益的患者错过手术。作为一名医生，你可能时刻受到“反事实”的困扰：如果我采取了行动，患者是否会获得更好的疗效？如果我没有采取行动，又会怎样呢？
我们在这里讨论的是一种采取行动的倾向。通常，医生会有更强烈的倾向提供更多的治疗措施，而不是减少治疗干预。不过，这种想法并不仅限于医生，实际上，这是人类的普遍心理。
想象一下，在足球比赛中，当球员获得点球机会时，他们有机会在 11 米外将球踢进球门，此时守门员需要面对的是除球员本人之外没有其他对手的局面。一旦球员踢出球，守门员的任务就是阻挡球进入球门。在这种情况下，守门员面临三种选择：向左侧跃起、向右侧跃起或留在球门中央。由于点球的速度非常快，球员会小心翼翼地避免通过肢体语言暴露自己的真实意图。因此，守门员实际上没有时间在采取行动之前看清球的走向，向两侧跃起只是由于猜测球员可能会将球踢向某处。
研究人员对顶级职业联赛中的 286 个点球进行了分析，结果发现，防止进球的最佳策略是守门员原地不动并站在球门正中间。但实际情况中，守门员有 94% 的时间会选择向一侧跳起。显然，守门员选择跳起的原因之一是他们倾向于采取行动来阻挡足球。
加州大学旧金山分校的德博拉·格雷迪博士和丽塔·雷德贝格博士对医生的这种倾向进行了研究。2010 年，她们在发表于《内科学文献》杂志上的文章中写道：“美国临床医生提供的医疗服务有时可能是过度的，这背后有多种原因。比如，支付系统对于诊疗程序的激励远大于对与患者沟通的激励；患者往往将更多的检查和干预等同于更好的治疗护理；新技术的吸引力；开具检查单或处方可能比向患者解释他们没有得到治疗的原因更方便快捷。当然，防御性医疗也是一个重要因素。另一个不容忽视的原因是‘技术蔓延’：当一种疗法被批准用于高风险人群并证明对其有益后，其使用范围往往会扩大到低风险人群，然而在这些人群中，这种疗法带来的风险可能会大于益处。”
让我们再次回到罗伯塔和心脏病学会议的问题上。参加学术会议的心内科医生是否更有可能在弊大于利的情况下采用特定的治疗手段？这些医生是否受到“当你只有一把锤子时，一切看起来都像钉子”这句谚语所描述的偏见的影响，无意中对某些患者提供了过度的医疗服务？而那些在会议期间留守医院的心内科医生是否不容易出现这些倾向呢？
虽然数据无法明确回答上述问题，但将责任全部归咎于参加会议的医生并不公平。在会议进行期间，心内科医生的人员配备和覆盖范围可能会有所减少，导致某些特殊手术的实施数量减少。这些研究揭示了一种特殊类型的过度医疗倾向，这种倾向在我们中间无声无息地发生着，这是随机试验无法观察到的。
阿希什·杰哈博士，现任布朗大学公共卫生学院院长及乔·拜登总统的新冠疫情应对协调员，在 20 世纪 90 年代作为一名医学生时，就开始关注医疗质量问题。他回忆道：“在医院病房照顾病人的过程中，我意识到可能存在过度医疗的问题。”他通过观察和研究发现，尽管医生和护士都非常努力，但病人往往无法得到恰当的护理，甚至会在治疗过程中受到伤害。
“减少医疗干预”并不是新近提出的观点，但这与人们的直观感受相悖。比如，人们可能会认为，如果心脏病是由冠状动脉堵塞引发的，那么打通堵塞的动脉应该是对治疗有利的吧？同理，乳房 X 光检查和宫颈涂片检查对于及早发现乳腺癌和宫颈癌是有效的，那么为何不能频繁检查？但在医学领域，我们有时会发现减少检查、治疗流程以及给患者的信息量反而能带来更好的效果。不过，这一概念对医生和患者来说，都是难以理解和接受的。
例如，转移性肺癌是指已经扩散到身体其他部位的严重肺癌。由于癌症扩散后治愈难度大，治疗方法有限，所以这种晚期癌症患者在确诊后的期望寿命非常有限。尽管许多患者寻求治疗以延长生命（最近开发的新疗法也的确延长了患者的期望寿命），但转移性肺癌患者的生活可能会充满困难和痛苦。
姑息性治疗是医学领域中的一个重要部分，其核心目标是缓解不舒服的症状。对转移性肺癌患者来说，姑息性治疗主要关注如何减轻导致患者生活质量严重下降的症状，如呼吸困难、疼痛和焦虑等。同时，姑息性治疗也会结合化疗和其他癌症靶向治疗，以尽可能地延长患者的生命。
在 2010 年，哈佛大学的肿瘤科医生兼姑息性治疗研究员詹妮弗·特梅尔及其团队招募了 151 名刚被诊断为转移性肺癌的患者，并进行了一项研究，旨在探究姑息性治疗服务是否能延长患者的生命。在确诊后，这些患者被随机分配接受以下两种治疗：（1）标准的癌症治疗，同时允许他们在需要时选择接受姑息性治疗；（2）在接受标准癌症治疗的同时，立即获得姑息性治疗服务，以确保患者不仅在生命的最后阶段，而且在整个癌症治疗过程中都能得到这些服务。
在对这些患者的癌症治疗过程进行全程跟踪后，研究发现，接受早期姑息性治疗的患者比未接受早期姑息性治疗的患者平均多活了 2.7 个月（11.6 个月对比 8.9 个月），并且接受早期姑息性治疗的患者的生活质量和情绪也有所改善。这项研究的关键发现，也正是我们现在提出的问题：接受早期姑息性治疗组的患者在接受姑息性治疗后，不仅平均多活了 2.7 个月，而且在生命的最后阶段接受的癌症治疗更为温和，侧重于更简单的、基于症状的治疗。通过姑息性治疗缓解症状，病人更加舒适，寿命也更长，同时令人不适、风险高、成本高的化疗也因此而减少了。
美国内科医学委员会和《消费者报告》认识到了推广“减少过度医疗”这一概念的困难性，于是在 2012 年发起了“明智选择”运动。该活动为医生和患者提供了有关“可能不必要”或“有害”的医疗服务的科普信息，旨在“促进临床医生和患者之间的交流，帮助患者选择有证据支持的、不重复的、无伤害的和真正必要的医疗服务”。为了实现这一目标，“明智选择”发布了数十个清单，列出了许多不同医学领域中“少即是多”的情况。例如，他们建议“不要对肺癌低风险患者进行肺癌 CT 筛查”。
如果在错误的患者身上进行，这些筛查扫描往往不会起到任何作用，反而可能会检测出假阳性结果或不需要治疗的小问题，造成过度医疗的情况。这种趋势也同样适用于重症病人，他们可能会在某些方面受到过度的治疗，而在另一些方面，如预防或心理保健上，受到过少的照顾。
如果仔细回想自身经历，大多数医生会承认他们倾向于提供更多的医疗服务。我们两人也不能免俗。有时，即使非常确定是病毒感染、不需要使用抗生素，我们仍会选择预防性地让患者使用抗生素；有时，即使知道患者患罕见外来疾病的概率极低，我们仍会让其做大量相关的检查（这种策略被称为“霰弹枪”式诊断方法）；有时，即使根本不指望通过影像扫描发现什么阳性结果，我们仍会为了“以防万一”而为患者进行全身各处的 CT 检查。然而，每隔一段时间，这些原本“不必要”的检查结果就可能会挽救一个人的生命，这进一步强化了做更多检查的趋势。
我们该如何解决这个难题呢？正如哈佛大学心内科医生、作家兼《新英格兰医学杂志》国家通讯员丽莎·罗森鲍姆博士所说：“也许最准确的结论是，有时少即是多，有时多即是少，而我们往往就是搞不清楚。”这是一个令人沮丧的观点，但作为执业医生，我们不能否认它的真实性。我们所能做的，就是通过不断的学习和研究，努力去照亮那些模糊的灰色地带，希望随着时间的推移，它们能够变得更加清晰。
说到这里，我不由想起曾在医学院遇到的一位经验丰富的外科医生，他在评估一名情况不稳定的患者时，曾提出过这样的建议：“什么都别做，待着就行。”这句话最初出自20世纪40年代，是一位因演员表演过火而愤怒的戏剧制作人说的，它也是“做点儿什么，别待在那里”的反语。实际上，尽管很难接受，大多数医生都不得不承认，这是一句至理名言。因为当你站在病床前，面对一位处在生死关头的患者时，有人问你：“医生，我们该怎么办？”你往往很难回答：“什么也不做，我们先继续观察。”
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《医学的随机行为》，中信出版集团，2025年4月
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作者简介

阿努帕姆· 耶纳（ Anupam Jena），哈佛大学医学院约瑟夫· P.纽豪斯教授、 医学博士、 经济学家， 《贝克尔医院评论》 评选的“ 100 位健康护理领域的伟大领导者” 之一， 他还主持了一档名为“魔鬼经济学” （ Freakonomics） 播客， 帮助患者和听众了解健康护理的隐藏面， 做出最佳的医疗决策。

克里斯托弗· 沃舍姆（ Christopher Worsham），哈佛大学研究员、 医学博士、 马萨诸塞州总医院肺科医生和重症监护医师。 他的研究成果经常发表在《新英格兰医学杂志》 《美国医学会杂志》 《英国医学杂志》 《纽约时报》《华尔街日报》 《华盛顿邮报》 等学术期刊和大众媒体上。

本文经授权摘编自《医学的随机行为：影响医生、患者和塑造我们健康的隐藏力量》（中信出版集团，2025年4月）。
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