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返朴

为什么夏季出生的孩子更容易得流感？

返阿努帕姆·杰纳等约 16 分钟

医生和患者常常认为医疗决策是基于科学研究的深思熟虑，但现实经常不是这样，事实上医学中存在的大量随机行为。哈佛大学医学院教授Anupam Jena与美国马萨诸塞州综合医院重症监护科医生Christopher Worsham在《医学的随机行为》一书中举了很多由随机事件引发某种医疗后果的例子，这些案例充分展示出，医疗从来不是流水线上的精密零件，而是人性、系统与随机事件的角力场。

本文经授权节选自《医学的随机行为》第3章“为什么夏季出生的孩子更容易得流感？”。

撰文 | 阿努帕姆·杰纳(Anupam Jena)、克里斯托弗·沃舍姆(Christopher Worsham)
翻译 | 徐婉清
相信所有身为家长的人都有这样的感受：只要有孩子，就意味着需要频繁前往儿科医院。根据目前的医疗指南，健康的孩子在 3 岁之前需要进行多次体检，至少需要前往儿科医院 14 次。
更不用说儿童还很容易生病，也需要经常去医院就诊。因此，几乎每位幼儿的父母都对儿科医生的办公环境了如指掌，包括候诊室里的不太舒适的椅子、色彩鲜艳的壁画、老旧的杂志以及性格各异的工作人员等。
新手父母们也很快就会明白带孩子去医院有多麻烦。在这一点上我们两位作者都深有体会，我们各自有两个年幼的孩子。像我们这样夫妻都在工作的双职工家庭，一旦孩子生病，其中的一方就不可避免地要请至少半天假，开车或者乘坐公共交通带孩子去医院，除此之外还要坐在候诊室里等待，跟护士和医生沟通，在打完针或做完检查后安慰孩子，再把孩子送回托儿所、学校或其他照看孩子的地方，最后再回去工作。对部分家长来说，带孩子去医院不仅费时费力，甚至还可能影响工作收入。可是为人父母，我们都希望自己的孩子健康成长，所以家长们都会尽力克服困难。
几年前，我（作者巴普）有一次带着蹒跚学步的儿子去儿科做年度体检。他是 8 月出生的，所以预约的体检时间自然也是在当年的 8 月。检查结束时，护士告知我，目前医院没有流感疫苗，要等到 9 月才会有。她建议我在几周后打电话预约儿子的流感疫苗注射。根据美国疾病控制与预防中心的推荐，儿童和成人应该在每年秋季接种流感疫苗 a，最好在 10 月底之前完成接种。
尽管我不太愿意再次前往医院，但作为一位负责任的父亲，我还是给诊所打了电话，希望能在几周后预约疫苗接种。可是在我有空的时间段，没有一家诊所有预约名额。于是，我又联系了当地的连锁药店，比如 CVS 和沃尔格林（Walgreens），但它们当时也没有库存。经过一番努力，最终我还是成功地带我儿子去了医院并接种了疫苗，过程颇为艰辛。而我自己也在机构组织的疫苗接种活动中完成了流感疫苗的注射，整个过程只用了 5 分钟。
如果像我这样一个工作时间灵活的医务人员，都会在带儿子打流感疫苗时遇到这么大的麻烦，那么从事其他职业的情况类似的家长，很可能就会放弃让孩子接种当年的流感疫苗了。这次经历让我意识到，如果我的儿子出生在 9 月而不是 8 月，那么他在生日前后的年度体检中，完全可以直接接种流感疫苗，也就不用再多去一次医院了。
后来，我与本书的另一位作者克里斯分享了这个故事。他深有同感，因为他的儿子也是在 8 月出生的。我们一致认为：这个问题有着远超我们两个家庭的重要意义，完全可以就此主题策划一个自然实验！毕竟，流感是美国一项重大的公共卫生挑战，每年导致数千人丧生，耗费高达数十亿美元的医疗支出，还会造成数百万天的经济生产力损失。尽管对大多数身体健康的年轻人而言，感染流感可能不算是一个大问题，但他们很可能会将流感传染给儿童和老年人，而对这两个群体来说，流感仍然是相当危险的传染病。
我们的许多研究课题就是这么产生的。在家庭的日常生活中，或者在医院工作时，常会发生一些随机事件让我们突然灵光一现。“如果事情的进展不同，会发生什么？”当你开始以这种方式观察世界时，你就会发现科学方面的问题无处不在。比如，“如果不是因为暴风雨导致停电，这个病人还会来急诊科吗？”“如果当班的医生不同，还会做出这个罕见的诊断吗？”“如果产科医生的上一位产妇分娩没有出现问题，他这次还会选择让产妇剖宫产，而不是自然分娩吗？”
每周，我们两人都会与研究所的其他同事聚在一起，讨论各自的想法。作为一个团队，我们不断完善、思考、权衡各种自然实验的潜力。用这些方法能否回答一个严肃（或有时不太严肃）的科学问题？我们是否有足够的数据进行研究？
大多数情况下，这两个问题的答案都是否定的。很多项目都无法通过“脑洞阶段”。但偶尔也会有一两个有价值的想法——它看起来值得研究，而且我们有能力做相关研究。
那天，当我们坐在一起讨论夏天出生的孩子接种流感疫苗的情况时，我们首先考虑的是，这个问题是否具备进行自然实验的条件？换句话说，出生日期不同的孩子在接种流感疫苗时会遇到不同的情况，这是否完全是随机事件呢？答案很可能是肯定的。
8 月出生的孩子，或者 6 月、3 月出生的孩子，很可能在年度体检时无法顺利接种流感疫苗。相比之下，9 月、10 月或 11 月出生的孩子更有可能完成疫苗接种。（如果出生日期在 11 月之后，孩子们可能就会在流感最严重的季节中没有足够的免疫力。）也就是说，我们可以这样分类：秋季出生的孩子容易接种流感疫苗，而其他季节出生的孩子则较难接种流感疫苗。
那么，这种情况究竟是不是随机的呢？从接种流感疫苗这个角度来说，是的。在生理或医学上，我们没有理由认为 4 月出生的人与 10 月出生的人在接种流感疫苗时会有什么区别，也没有证据表明春季出生的婴儿比秋季出生的婴儿更容易感染流感。让我们再用马蒂·麦克弗莱和他的时光机来解释一下这个实验：马蒂通过时光机回到过去，用某种方式改变了孩子们的出生月份（用了什么方法我们不得而知）。这时，与之前不同的是，我们需要的不是两条时间线，比如总统与落选人、金牌得主与银牌得主，或者 NFL 球员与替补球员，而是 12 条不同的时间线！
按照每年 12 个月，我们依据生日将孩子们分为 12 个组，这样就可以观察到出生月份对这些儿童接种流感疫苗的影响。你也许已经看出来了，我们根本不需要时光机。如果生日是随机的，那么在任何特定月份出生的孩子都应该与其他 11 个月份出生的孩子互为反事实（也就是说，假如 8 月出生的孩子出生在 9 月，那么现实中在 9 月出生的孩子的情况就是他们会经历的情况，反之亦然）。
到这里，我们似乎可以认为这个自然实验值得进行下去。下一个问题是我们是否有足够的数据。我们［克里斯、巴普以及布朗大学的经济学家吴宰旻（音译）］研究了一个大型数据库，其中包含数百万美国个人及其家庭在雇主提供的医疗保险下的保险索赔记录。为什么使用保险索赔数据？只要病人使用医疗保险来获取医疗服务，就会生成一份保险索赔记录。在这种情况下，当孩子去儿科做年度体检，由保险公司向医生支付诊费时，就会产生保险索赔。如果进行了流感疫苗注射等操作，也会产生相应的费用。
虽然不论是医生还是患者，都觉得保险流程十分麻烦，但保险索赔数据却对研究非常有帮助。这些资料不包括患者的姓名或地址等任何身份信息，却能告诉我们患者获得了哪些医疗服务（是否进行了手术或检查、是否开具了处方）以及是什么时候获得的。此外，索赔单还会详细列出诊断结果，从中我们可以了解到患者为什么需要接受这些医疗服务。我们积累了数百万患者多年来的丰富信息，这些数据为我们发现这类自然实验提供了宝贵的支持。
在拥有合适的数据资源后，我们的首要任务是验证一个核心假设：儿童是否通常在生日前后进行年度体检。如果这一假设不成立，那么实验将失去意义。如果体检时间与出生日期无关，那么就没有理由将 8 月和 9 月出生的孩子进行比较。当然，从我们自己孩提时的经验以及作为父母的经历来看，这一假设似乎非常合理。美国儿科学会也是如此建议的：监护人应该将孩子的生日作为提醒日期，以确保孩子每年都进行体检。
所以我们的问题是：在生日当月去做体检的孩子占多大比例？（我们把这个范围扩大到了生日前后两周的范围内，因为大多数孩子应该不会在生日当天去看医生。）利用包含数百万儿童的数据库，我们检索了年度体检的医疗保险记录，收集了这些体检的日期以及孩子们的生日。针对数据分析，我们排除了两岁以下的幼儿，因为他们前往医院的频率更高，很可能在非生日时间段接种疫苗。此外，6 个月以下的婴儿也不具备接种流感疫苗的资格。考虑到儿童与稍大年龄的青少年之间可能存在差异（实验结果也证实了这一点），我们进一步按年龄对数据进行分组。
结果显示，对像我们俩的儿子这么大的幼儿来说，在生日前后进行年度体检的情况确实很普遍——大多数两三岁的孩子都会在生日当月或生日前后两周内进行体检。然而，有趣的是，随着年龄的增长，孩子们在生日前后接受体检的可能性逐渐减小。大约有 1/3 的 5 岁儿童在生日前后接受体检。而到了青少年时期，在生日前后体检的孩子所占比例不会超出我们的预期（假设体检机会在全年均匀分布）。
与青少年相比，幼儿在生日前后去做年度体检基本上是合理的。幼儿去儿科医院的频率更高，他们需要接受儿童疾病筛查，确保正常发育，同时还要定期接种常规（非流感）疫苗。青少年则没有类似的时间限制，大部分青少年只需要在一年中的任意时间进行体检，完成常规筛查、运动检测或接种疫苗即可，而且他们接种疫苗的时间范围也比幼儿更宽松。因此，随着年龄的增长，孩子们的年度体检时间越来越不规律也就不足为奇了。
因此，我们的第一个假设是正确的，即大多数幼儿会在生日前后去进行年度体检。现在，我们就可以把分析重点放在 2~ 5岁的孩子身上。( 我们也并没有放弃青少年的相关数据，后文会详细介绍。）
至此，我们可以总结一下本自然实验的所有前提。首先，就接种流感疫苗而言，儿童的出生月份是随机事件，因为不同月份出生的儿童的接种需求不会有不同。在某个随机月份出生的孩子在身体功能上，与出生在其他月份的孩子也不会有明显差异。其次，学步阶段的幼儿大概率会在生日前后进行年度体检。这一点非常关键，因为我们的研究目的就是探究儿童的出生日期对流感疫苗接种结果的影响。
根据目前的研究结果，我们可以合理地推断，秋季出生的孩子更容易接种流感疫苗。
为解决这一问题，我们下一步需要计算：每个月出生的孩子中接种流感疫苗的比例是多少？
为此，我们调查了两个流感季节中 112 万名 2 ~ 5 岁的儿童。结果也符合预期。秋季出生的孩子接种疫苗的比例明显高于其他季节出生的孩子。例如，在疫苗储备充足的 10 月出生的孩子接种率为 55%，5 月出生的孩子接种率仅为 40%。这是一个非常大的差异。这意味着，每 100 个在 5 月出生的孩子中，就有 60 个没有接种疫苗，而这 60 个中的 15 个孩子如果出生在 10 月就会成功接种疫苗。从全美范围来看，这代表着至少有数十万名儿童仅仅因为出生时间而错过疫苗的接种——这可能会导致其中相当一部分孩子罹患流感。
根据我们目前讨论的所有结果，我们的初步看法是，造成这种差异的原因在于 10 月出生的孩子“容易接种流感疫苗”，而 7月出生的孩子“难以接种流感疫苗”。是否有更好的方法来验证我们的假设？
还记得我们之前提到的青少年吗？随着孩子们年龄的增长，他们的年度体检时间与生日越来越不一致，可以预期出生月份与流感疫苗之间的相关性会逐渐减少。到了青少年时期，由于他们的体检时间并不固定在生日附近，我们预计出生日期对疫苗接种的影响会完全消失。因此，除了 2~5 岁的幼儿，我们对其他年龄段的儿童也进行了按出生月份划分的疫苗接种率调查，以验证现实情况是否与我们的猜想相符。
我们观察到，随着年龄的增长，出生月份与流感疫苗之间的关联性逐步消失。这进一步证明，对 2~5 岁的孩子来说，他们的出生月份决定了他们接种流感疫苗的难易程度。
这里的关键问题不仅仅是是否接种了流感疫苗。流感疫苗的作用是预防流感，每年的注射都有显著的预防功效。如果出生月份会影响儿童接种流感疫苗的概率，那么我们会联想到，夏天出生的孩子接种流感疫苗的概率会更低，患流感的概率也会更高。实际情况也确实如此吗？
为了解答这个问题，我们重新分析了 2~5 岁的幼儿群体，并再次按出生月份对他们进行了分组。这次，我们关注的不是流感疫苗注射情况，而是这部分儿童中被明确诊断患有流感的比例。
与之前我们讨论的流感疫苗接种情况恰好相反：夏季出生的孩子（接种率较低的分组）比秋季出生的孩子更容易得流感。
巴普的直觉是正确的，像我们俩的儿子这样出生在夏季的儿童，与出生在秋季的儿童相比，更难接种流感疫苗，因此也更容易感染流感。
正如我们之前提到的，随着孩子年龄的增长，出生月份与疫苗接种之间的关系会逐渐减弱。如果流感疫苗真的能预防流感感染，那么在流感感染率方面，我们就会看到类似的出生月份效应，即在幼儿中，夏季出生的孩子比秋季出生的孩子更容易感染流感，而在青少年中，出生月份不同的孩子的感染率应该没有显著差异。我们的统计结果也确实印证了这一点：青少年不会专门在生日前后进行年度体检，他们在接种疫苗方面没有显示出与出生月份相关的差异，因此他们的流感感染率也与生日无关。
对我们来说，这是令人兴奋的发现。这些分析为我们提供了有力的证据，它们证明了，去儿科医院接种的重重阻碍会导致幼儿无法接种流感疫苗，最终使得更多的幼儿感染流感。
但众所周知，流感是一种传染病。我们的研究并没有到此结束。
几年前，巴普刚刚搬进波士顿郊区的新家。在与当地银行的一位出纳员聊天时，对方问起了巴普的职业。在听说巴普是一名医生后，他提起自己 90 多岁的父亲因严重流感住进了重症监护室。
他的故事是这样的：几周前，这位出纳员两岁的儿子请一位小朋友来家里玩。当时那位小朋友有点儿咳嗽，还在发烧。但因为觉得这个年龄的孩子经常会生病，孩子的父母没有太过担心，依然带他来到了出纳员家里。几天后，出纳员的父亲（两岁孩子的爷爷）在半夜因呼吸困难而醒来，甚至一度出现了心脏停搏。
他很有可能是通过与小孙子接触而感染了流感病毒，进而导致肺炎，引起了心肌缺氧。他们迅速将老人送往急诊室，使用了呼吸机。不久后，老人就被送进了重症监护室。
作为一名呼吸科医生，克里斯明白这在重症监护室中是很常见的情况。对许多年长的患者来说，生活中几乎没有什么能比他们的孙子孙女更让他们感到开心的了。祖父母们喜欢含饴弄孙，许多人也乐于带孩子去看望长辈。更别说还有一些忙于干事业的中年人，不得不时常让老人们帮忙照看年幼的儿女。即使在新型冠状病毒感染疫情出现之前，与儿童的接触也是导致老人感冒或感染流感的主要原因。
不过，我们反复强调，年幼的孩子确实经常生病。有时人们会把小孩叫作“鼻涕虫”，这也不无道理。尽管祖父母们已经习惯了孩子每年流好几阵儿鼻涕，但他们可能不知道，根据最近的一项研究，约一半的老年流感患者都是由于接触患病的儿童而感染的。克里斯曾治疗过众多类似的老年患者，他们大多不觉得自己被感染有多奇怪，因为通常在他们生病之前，家中已经有其他人感冒了。真正令人感到措手不及的是，这些老人的感染症状很有可能会变得非常严重，甚至有人形容自己就像被卡车碾过一样，浑身疼痛。
这位银行出纳员的故事并不少见，值得庆幸的是，他的父亲最终康复了。对他父亲这个年龄的人来说，这算是一个非常幸运的结局。
如何更好地防止孩子感染、生病以及将流感病毒传播给其他孩子和家人呢？答案当然是接种流感疫苗。与其他疫苗的工作原理相同，流感疫苗可以使我们的身体提前接触到当年预计会流行的流感病毒株的非活性微粒，这有助于我们的免疫系统建立对该病毒的防御能力，在真正感染时能够更好地抵御它。这样我们感染流感病毒的可能性就会降低，即使感染了，症状也不会非常严重，传播病毒的风险也会减小，从而有助于保护社区中的老年人和身体较弱的群体。
关于儿童在社区内传播流感病毒的作用，我们可以通过一个日本的案例来简要概述。在经历了 1957 年的一次严重流感疫情后，日本政府将控制流感列为首要任务。而鉴于儿童是主要的病毒传播者，日本从 1962 年开始令学龄儿童接种流感疫苗，并于1977 年强制实施。1987 年，日本又出台了一项新法律，允许家长选择性地为孩子接种流感疫苗，不再强制全体接种。而到了 1994年，日本政府最终彻底停止了令学龄儿童接种流感疫苗的计划。
随后，科学家就此开展了一项研究，调查了日本在 20 世纪下半叶的人口死亡情况，包括由各种原因导致的死亡以及在寒冷和流感季节内由流感和肺炎导致的死亡。无论是哪一方面的数据，在 20 世纪 60 年代、70 年代以及 80 年代的大部分时间内，人口死亡率都呈下降趋势。然而，在 20 世纪 80 年代末和 90 年代，尽管日本社会繁荣发展，医疗技术不断进步，基础设施和生活水平持续改善，经济也在稳步增长，但儿童流感疫苗接种率的下降，还是导致了整体死亡率和流感、肺炎季节的死亡率上升。研究人员认为，导致流感季节死亡率上升最可能的原因正是1987 年废除强制接种法案以及 1994 年终止面向学龄儿童的流感疫苗接种计划，降低了儿童接种率。
至此，我们已经了解到儿童容易将流感病毒传播给亲密接触者，而疫苗接种可以有效阻止这种传播。现在，让我们进一步思考一下，如果那些在春季或夏季出生的幼儿很少接种流感疫苗，因此更容易感染流感，这是否也意味着他们更有可能将流感病毒传播给家人呢？答案似乎也显而易见：你也许也经历过这种情况，比如抱起一个两岁的孩子，对方直接开始朝着你的面部和嘴部咳嗽；又或者拿起一个儿童玩具，才发现上面沾满了神秘液体（很有可能是孩子们的口水或者鼻涕）。这些都是潜在的传播途径。
为了用数据验证这个猜想，我们重新回顾了医疗保险信息库。由于这些数据中的儿童与他们的父母有关联，我们可以轻松地查看在某个流感季节内是否有其他成年家庭成员被诊断出感染了流感。然后，我们根据家庭中孩子的出生月份来对这些患病的成年家庭成员进行分组。
结果，我们计算出的组间差异很小，但仍然具有统计学上的显著性。这也不足为奇，毕竟最初数据中也只有百分之几的儿童被诊断出患有流感。总之，我们完全可以得出结论，不仅在秋季出生的儿童更不容易感染流感，在秋季出生的儿童的其他家庭成员也更不容易感染流感。
我们的猜想最终被证实：在打疫苗这件事上，出生时间的确很重要。
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作者简介

阿努帕姆· 耶纳（ Anupam Jena），哈佛大学医学院约瑟夫· P.纽豪斯教授、 医学博士、 经济学家， 《贝克尔医院评论》 评选的“ 100 位健康护理领域的伟大领导者” 之一， 他还主持了一档名为“魔鬼经济学” （ Freakonomics） 播客， 帮助患者和听众了解健康护理的隐藏面， 做出最佳的医疗决策。

克里斯托弗· 沃舍姆（ Christopher Worsham），哈佛大学研究员、 医学博士、 马萨诸塞州总医院肺科医生和重症监护医师。 他的研究成果经常发表在《新英格兰医学杂志》 《美国医学会杂志》 《英国医学杂志》 《纽约时报》《华尔街日报》 《华盛顿邮报》 等学术期刊和大众媒体上。

本文经授权节选自《医学的随机行为：影响医生、患者和塑造我们健康的隐藏力量》（中信出版集团，2025年4月）。
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