应该参考、但不必崇拜美国医学教育模式

【在海内外、数量不是极少的华人心中，实际存在不懂而崇拜美国模式的成分，也不排除有些人口头一种说法、而内心摆不脱盲目的崇拜。在美国和中国医学院都担任过老师的人介绍事实，可能是责任】

十九世纪的美国医学教育，没有国家标准，没有监管，非常差。

美国医生不仅训练差，而且庸医、骗子也不罕见。石油大亨洛克菲勒（John D Rockefeller）的父亲，就是一个骗子。

他父亲（William Rockefeller）没读过医学院，假冒“医生”，卖假药。不仅如此，还换一个姓（Linvingston）重婚。

1904年，美国医学会（AMA）才开始对医学教育有要求，但那时不过是四年（两年基础、两年临床）。

1910年，《Flexner报告》改变了美国医学教育。Abraham Flexner（1866-1959）在1908年写过《美国大学的批判》（The American College: A Criticism)。然后才有对美国医学院的评价和建议，名为《Flexner报告》。

Abraham Flexner自己是文科出身。

他哥哥Simon Flexner（1863-1946）是医学院毕业生，1901年至1935年任洛克菲勒医学研究所（1965年后改称洛克菲勒大学）的创所所长。

《Flexner报告》之后才有美式的“4+4”医学教育模式。

“4+4”的医学教育，不仅远优于美国原有的、不规范的体系，而且很快超过欧洲的医学教育体系。

欧洲的医学院曾长期是医院的附属机构。不是医学院管其附属医院，而是医院管其附属医学院。

例如，英国一个著名的医学院是“Guy's Hospital Medical School”。临床医生不仅教临床，而且也可以兼基础课，外科医生就可以兼解剖学教授。

欧式医学院的基础医学的专任老师很少。因为其实不用很多老师教课。

任何一个医学院，如果只从教学来说，不需要雇用很多专职教授。解剖系，一个系就教人体解剖和局部解剖两门（有些还教组织胚胎），一个老师就可以上午一门、下午一门。一个生理系，可以一个老师上午教理论，下午带实验。生物化学、微生物学、免疫学、遗传学都一样。

美国的新式医学院，不仅对学生有更多要求，而且大量增加教授。

但是，如果没有科学研究，一个基础的系雇用十几个教授是浪费。

美国的医学院，到二战后茁壮成长。这一成长与美国大量投入科学研究、投入生物医学研究相关。美国的NIH（国家健康研究院）在二战前，研究经费非常少，那时美国的医学科学研究主要是依靠私人基金。

美国当时最重要的私人基金就是骗子的儿子设立的洛克菲勒基金会。

它支持了美国的教育和公共卫生，大力支持了美国的医学教育和生物医学研究。

洛克菲勒基金会还“多管闲事”，在北平成立协和医学院（后来专门支持协和的经费称为“中国医学基金会”）。它按美国新式的医学教育模式，迄今一百多年。

也就是说，美国当时自己是个乡巴佬、暴发户，却立即用自己的新模式在中国做慈善，这当然是好事，但并非一个毫无疑问的成熟的模式。事实上，它也不是永远颠扑不破的模式。

但长期以来，一大批中国人不知道美国给中国的模式是自己还在步履瞒珊的期间，而误认为美国先天高贵，误认为美国的医学先天高贵。当然实际上美国当时也是自己刚刚擦着朦胧的睡眼，还在试验过程中。

美式的医学教育，最初强调的是医学生更加成熟、学医之外要求更多的其他教育背景。

美式医学教育并不比中国已经先期引进的欧式医学教育更能够培养立即可以看病的临床医生。事实上，医学教育的课程，全世界迄今也不过三年。要求医学教育早期加强非医学课程，是拓宽背景。要求后面的临床规培，是百年来逐渐增加的。

全中国的5年制医学生，长期服务大众行之有效。临床实践可以提高临床水平。

而科学研究的水平，不仅5年制、6年制不够，4+4也一样不够。

5年制、6年制、4+4都应该只是学士学位水平。但美国崇拜医生职业，就要给医学博士。欧洲迄今都不是这样，而只是学士（MBBS）。而实际上，从教育和培养来说，4+4的美式医学院就是两个学士，而不是真正意义的博士。

美式医学教育的真博士，是MD/PhD的双博士，那是4+6（实际可以更长），但实际是一个博士而美国自大给双博士。

美式医学教育，在医学部分，完全没有超出中国5年制、6年制的医学内容，毫无神秘。

美式医学院需要考MCAT，也被神乎其神地夸大。如果中国要考，很多人会考的比美国人好。我见过多个美国医学院的学生，并不比中国学生更会考试，MCAT不是什么高不可攀的考试，而是以死记硬背为主的考试。中国学生驾轻路熟。

把MCAT吹的神乎其神、把美国医学院的教育吹的神乎其神，都是夸大。美国医学院的临床实习很苦，是的，但那是美国医学会故意限制医学生名额导致临床下级医生数量奇缺所造成。

美国的医学博士，根本没有论文，只有MD、PhD双博士才有。我自己在美国的实验室就培养过MD/PhD，研究论文是我实验室的生物学课题，并非临床医学。

美式的临床规培，中国这些年都在引进。医学教育时间越拉越长，而中国医生的收入远低于美国，造成怨声载道。

不能说，中国的医学教育：医学之前的教育越多越好，加美式MCAT入学考试就好，临床规培年代越长越好，学位越高越好，学位越多越好（实际上PhD对于美国行医毫无帮助，也不被美国医学界认为高于MD，只是培养了研究能力）。

美式医学教育，实际上是中国学习了一百年的模式。

我们应该承认其优点，也承认学习对于我们是有帮助的。

因为率先美式医学教育的协和，曾经遥遥领先中国的医学教育。但是，那也在二三十年前就已经不是事实了。

一堆嘴上高喊独立自主的人，对协和医学院的崇拜就是不懂实情、加上内心无限崇美的结果。

美式，不是世界的终极模式，而是一个阶段的有历史原因、也有一定优点的模式，但远非完美模式，更不值得顶礼膜拜。

中国医学教育以后怎么发展，需要动脑筋、思前想后、认真负责，而不是再一次简单拷贝美式。

如其他行业一样，到一定程度，就需要我们自己思考，自己模式，自己前进。

客观看待世界，冷静思考未来。

附

饶毅（2011）：《百年前的今天建立协和的美国首富：有价之物和无价之宝》

父亲对儿子说：“我们有钱。但是，我们必须挑选最能干、有思想、有想象力和有勇气有效使用金钱的人，才能使我们的钱对人类有价值”。这对父子说到做到。他们的捐款量相当于现在的一百多亿美元，高于今天福布斯排行榜上绝大多数富翁所拥有的财产。更有意义的是，他们的捐款发挥了很大的作用。

金钱如果用来购买物资和消费，其价值可以估量、其影响的时限较短；金钱如果转化为知识，可以治疗疾病、提出新的思想、带来新的产业、改变人类生活方式，其价值就难以估计；用金钱建立长期的机构不断培养多方面创新的人，其影响的时间也难以限量。

美国历史上的首富做到了将有价之物转化为无价之宝，而目前的首富Gates还在努力，能否成功尚无定论。

2011年有个乌龙：诺贝尔奖发给去世了几天的科学家Ralph Steinman。具体的事虽蹊跷，而出现此事的大学并非完全碰巧，是一所主要集中于生物医学的研究型大学，现有教授仅七十多位，六位是诺贝尔奖获得者、七位Lasker奖获得者、三位国家科学奖获得者、三十五位美国科学院院士。

洛克菲勒大学诺贝尔奖密度高，是因为其教授取得多项举世公认的成就。好玩的是，它最重要的研究并没得诺贝尔奖：1944年Osward Avery、Colin MacLeod和Maclyn McCarty提出DNA是遗传的物质基础，是生物学史上最重要几大发现之一。

洛克菲勒大学的成功与美国历史上最富有的洛克菲勒家族密不可分。以洛克菲勒为代表，包括卡内基、斯坦福、杜克等一批富翁，成功地将物质财富转化精神财富，通过资助成立有特色的教育、科学和文化机构，其影响遍布全球、百年不衰

世界上最成功的慈善

洛克菲勒把慈善做成了事业。洛克菲勒家族是有史以来全世界最富有的家族之一，更是最成功的慈善家，其慈善事业不仅金额大，而且善于选择、有效应用，对全世界的教育、医学和经济有重大影响。尤其突出的是四个有特色的大学：芝加哥大学、洛克菲勒大学、北京协和医学院、Spelman学院。

洛克菲勒在1889年资助建立的芝加哥大学，多学科优秀，曾产生美国第一个诺贝尔科学奖的工作，还建造过世界上第一个核反应堆。在经济学方面特别优秀，至2013年有28位诺奖得主。芝加哥学派影响全球的经济政策。另外，著名华人科学家陈省身、杨振宁、李政道、李远哲都曾在芝加哥大学任教或者念书。

洛克菲勒大学的学术卓越长久不衰，注重科学研究，在基础和应用上都有重要贡献。1901年成立洛克菲勒医学研究所，1954年招收研究生，1965年改称洛克菲勒大学。它在生物化学、细胞生物、免疫、肿瘤、微生物等多方面有重要发现，加上其教授在到洛克菲勒以前做出的工作，使它还拥有神经生物学、遗传学等方面的世界权威。历史上，洛克菲勒大学有过二十多位诺贝尔奖获得者，其中除三位化学奖，其他皆生理或医学奖。二十一位曾获Lasker奖，十四位曾获美国国家科学奖。目前尚未获奖的教授中还有几位已取得重要发现，包括现任校长加拿大生物学家Marc Tessier-Lavigne，1994年在旧金山加州大学时发现神经导向的吸引性分子Netrin，他与先前发现UNC6等的美国霍普金斯大学Edward Hedgecock、坚持十几年工作后于1995年发现Ephrin的德国马普研究所Friedrich Bonhoeffer等，在神经导向的分子机理上做出了最重要的三个工作。Tessier-Lavigne的次要工作是1999年与Corey Goodman实验室和我实验室同时证明Slit是神经导向的排斥性分子，十几年来我们从竞争成为朋友。洛克菲勒大学学术副校长Michael Young是用果蝇研究生物钟分子机理的主要科学家之一（其他为已故的加州理工学院Seymour Benzer，Brandeis大学的Jeff Hall和Michael Rosbash），为几十年来行为研究的代表性工作之一。洛克菲勒的Robert Roeder发现RNA多聚酶及其后几十年的研究，被公认为分子生物学的重要工作，而因诺贝尔化学奖委员会对生物认识的水平有限，将相关奖只给了一位做结构的生物学家，忽略了此项工作最重要的Bob Roeder和Mark Ptashne。洛克菲勒大学没有大学生，只有研究生。学校极为关心他们，为他们在纽约曼哈顿市区提供了很好的生活条件。

1915年，洛克菲勒成立“中国医学基金会”，将原有的小型医学院于1919年改建为现代的协和医学院，不仅协和医院成为中国首屈一指的医院，而且在医学教育上培养了一批中国医学先驱，还是中国生命科学研究的发源地。它最初的教授，在中国还比较贫穷的二十年代就做基础研究，如第一位成为美国科学院院士的华人生理学家林可胜，蛋白质变性机理的发现者、生物化学家吴宪等。它还要求自己培养的医生要做研究，如内科医生张孝骞、妇产科医生林巧稚等。它的教授和毕业生曾建立和推动中国目前的主要生物医学机构，包括中国科学院上海生命科学研究院和北京的军事医学科学院。

1884年，洛克菲勒出资后改建Spelman学院，培养了黑人女作家、政治家、教育家…。

除以上四所有独特风貌、在不同领域杰出的大学之外，洛克菲勒通过其基金会于1918年捐款建立霍普金斯大学的公共卫生学院、1921年后捐款成立多个公共卫生学院（包括哈佛、密执安、布拉格、华沙、伦敦、多伦多等遍布北美、欧洲、南美和亚洲多个国家）。其捐款资助使五十二个国家数百万人得以治疗钩虫病。1960年，洛克菲勒基金会支持在菲律宾建立国际粮食研究所，带动建在全球的十几个农业研究中心，对于粮食和第三世界有很大影响。洛克菲勒基金会还资助过交响乐团、考古机构和社会团体。洛克菲勒基金会曾十五年资助遗传学家摩尔根的研究，也曾支持化学家鲍林……

恶劣的资本家和远见的慈善家

老洛克菲勒（John D Rockefeller, Sr.，1839-1937)是美国内战后工业化过程中出现的富翁，与1835年的Andrew Carnegie和1837年的JP Morgan等出生年代相近。他的父亲William Rockefeller不能说是好人，一生多次多种方式行骗，包括冒充医生。这位父亲即使给自己立足未稳的儿子第一份投资，也附带高于市场利息的条件。十六岁时，因为其父亲抛弃母亲、并改姓重婚，作为长子的洛克菲勒不得不中断高中学业、也放弃了大学梦，找工作养家糊口（母亲和四姐弟）。他在1855年暑期连续6周，每周6天找工作时吃闭门羹，但他不怕拒绝：“我当时每天的全职工作就是找工作”，结果成为商行的助理记账员，每天工作五毛钱，三个月后得到第一笔收入50美元，提升后的月薪为25元。以后在其他人认为石油是昙花一现的投机商机的情况下，他坚信石油的前景而发财，其中不乏尔虞我诈、使用不合法和不道德的手段，最终洛克菲勒以相当于现在几千亿美元的财产成为美国历史上最富有者，其记录尚未被盖茨的上百亿美元所达到。洛克菲勒三十八岁控制美国石油的90%，一度拥有美国GDP的1.53%，美国迄今无人接近洛克菲勒曾占美国GDP的比率。

他对公益的捐款很早就开始，16岁取得第一份工作就捐款。第一年捐了收入的6%，1859年二十岁时捐献每年收入的10%，包括给教堂、给孤儿院、帮一个黑人赎买自己的奴隶妻子。在他职位不高、收入不多的时候，所在的教堂欠债快要关门，他带头捐款并请其他人捐款，挽救了教堂。

       Andrew Carnegie曾影响洛克菲勒的慈善事业。卡内基在1889年写道：“人如果在世的时候没有自由地处理好，死的时候留下百万财产，他去世的时候将无人哭泣、尊重、歌颂”，卡内基捐款支持大学、图书馆、艺术。洛克菲勒致信卡内基：“我希望更多的人像您一样处理金钱，并保证您的榜样会有果实，有财富的人更普遍地将它用于其他人的福祉”。同年，洛克菲勒捐款给芝加哥大学。1913年成立洛克菲勒基金会，前后捐款相当于今天的一百四十亿美元，用于健康、医学研究、自然科学、社会科学、农业、人文和艺术。小洛克菲勒（John D Rockefeller，Jr，1874-1960）没继承老洛克菲勒的贪婪，却发扬光大了其慈善事业。

       Frederick T Gates对洛克菲勒的慈善事业有很大帮助。但是，老洛克菲勒和小洛克菲勒除了有很好的顾问，他们自己有思想。建立专门的医学研究机构，最初是老洛克菲勒提出，以后成为洛克菲勒医学研究所。让科学家白日做梦式地自由做研究，在当时的美国不可想象，美国医学界当时还是接近商业的行业，他们普遍反对和嘲笑建立专门从事研究的机构。

本文开篇的引文是老洛克菲勒对小洛克菲勒说的。洛克菲勒的捐款，并非一直被认为是天使，而曾遭遇很多揣测、臆想和攻击。有些经费的不断追加、有些投入的不定，也曾使洛克菲勒大伤脑筋。但是，他们的坚持导致源源不断的结果，洛克菲勒医学研究所建立十年后，其研究人员Alexis Carrel获得了美国第一个诺贝尔医学奖，以后的更多成就创造了历史记录。

由洛克菲勒形成的高峰，不仅在于个人财富积累，而且在于对财富的创造性的使用。目前健在的Bill Gates、Warren Buffett也有较大慈善投入。不过Buffett觉得不知道如何选择投向，将自己的慈善经费交给Gates基金会。Gates慈善经费集中于支持具体项目，找到治疗穷人疾病方法和消除贫困的途径。这种以项目为主的做法不同于洛克菲勒主要投向教育、研究和文化，其成效尚未见分晓。

英国的丘吉尔在老洛克菲勒去世后写道：“当历史最终判定洛克菲勒的时候，很可能他对研究的支持会被认为是人类进步的里程碑。科学第一次有了其领袖，大规模的长期实验成为可能，从事这种工作的人无需担心经济灾难。今天的科学对慷慨和敏锐富翁的感谢正如文艺复兴时代艺术对教皇和王子支持的感谢。在这些富人中，洛克菲勒是最高的类型（supreme type）”。

参考书籍

Chernow R (1998). Titan: the Life of John D. Rockefeller, Sr., Random House, New York

2011年12月