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返朴

大规模研究告诉你，好医生都有什么特征？

返阿努帕姆·杰纳等约 27 分钟

想象一下，你因为肺炎住进了医院，你希望哪位医生来为你诊治呢？是 50 多岁、满头白发的人，还是 30 多岁、刚规培完没几年的人？你更愿意看到一个男医生还是一个女医生？如果你们有共同的社会背景，你会更信任你的医生吗？你会更希望你的医生毕业于著名医学院吗？

人们常常认为医疗是基于科学研究的深思熟虑，但现实经常不是这样，医疗中存在很多随机行为，医生的良莠也往往与我们的直觉相悖。

下文节选摘编自美国哈佛大学医学院教授Anupam Jena与美国马萨诸塞州综合医院重症监护科医生Christopher Worsham所著的《医学的随机行为》一书。该书用大量详实研究告诉人们，医疗不是流水线上的精密零件，而是人性、系统与随机事件的角力场。

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本文经授权节选自《医学的随机行为》第9章“好医生是怎样的？”。
撰文 | 阿努帕姆·杰纳(Anupam Jena)、克里斯托弗·沃舍姆(Christopher Worsham)
翻译 | 徐婉清
1927 年，哈佛大学医学院教授弗朗西斯·皮博迪在波士顿市立医院给医学生写了一篇著名的文章。这篇文章中的许多评述放在如今，也与一个世纪前一样极具现实意义，其中写道：
在过去的 30 年里，科学与医学的关系取得了惊人的进步，现代医生需要掌握大量的科学资料。因此，学校也越来越关注这一阶段的教育问题。然而，当专注于教授新知识并形成严密知识体系的艰巨任务时，学校很容易忽视这样一个事实：应用科学原理诊断和治疗疾病只是医学实践的一个有限方面。最广义的医学实践包括医生与其病人的整个关系。它是一门艺术，在越来越大的程度上以医学为基础，但其中仍有许多内容不属于任何科学的范畴。医学艺术和医学科学不是对立的，而是相互补充的。
尽管每位医生在获得医学资格证书时都经过了标准化的科学培训并接受了相关测试，但我们与患者建立联系和护理患者的方式，正如皮博迪所描述的那样，是医学艺术的重要组成部分。这种方式由许多因素决定，其中包括医生的教育背景、先天优势、个性和独特视角。
如果我们的医疗质量取决于我们如何运用医学的科学和艺术，那么肯定会有一些人比其他人表现得“更好”。我们之所以在“更好”这个词上加上引号，是因为尽管有些杂志会公布所谓的“顶级医生”榜单，但并没有公认的方法来认定一个医生比另一个医生表现得更好。不同亚专科的医生之间有时也会赞同或反对彼此的临床意见。
不过，确实存在一些客观的衡量尺度，能够让我们判定某位医生相较于另一位医生“更优秀”。举例来说，急诊科医生需要在短时间内或者频繁地做出准确的诊断，这是他们相较于同行所必须展现的优势；外科医生则需要通过降低特定手术的并发症发生率来展现他们的专业度；而初级保健医生则需要展现出他们更高的管理能力，确保更高比例的糖尿病患者得到良好的照顾。只要我们选择正确的衡量标准，并且能够明确界定“好”、“坏”和“一般”的含义，我们就能够从数据中看出一些规律，帮助我们辨别医生所提供的医疗服务的质量高低。
要讨论什么是好医生这一问题，或许我们可以从这样一个基本问题出发：如果医生需要有多年的经验才能磨炼出高超的技术，那么这是否意味着年长的医生必然比年轻的医生更优秀？
我们如果不考虑住院实习这一初始阶段，仅从能够独立工作的年轻医生和年长医生的对比来看，就会形成两种相互对立的观点。一种观点认为，医生通过实践积累经验，因此拥有数十年实战经验的资深医生应该比刚接受完培训的年轻医生更具优势。另一种观点则认为，由于住院医师培训是根据医学研究的最新进展展开的，刚完成培训不久的年轻医生应该比年长的医生更加熟悉最新的治疗方法和技术，因此能够为病人提供更好的治疗服务（对年长的医生来说，如果无法跟上不断扩展的研究领域也是可以理解的，特别是在如今每年都有超过 100 万篇生物医学研究文章发表的情况下，想要时时刻刻掌握当前领域的最前沿技术非常具有挑战性）。
在 2017 年的一项研究中，巴普、加州大学洛杉矶分校研究员津川友介以及哈佛大学的约瑟夫·纽豪斯、艾伦·扎斯拉夫斯基和丹尼尔·布卢门撒尔对内科医生的年龄作用进行了研究。这些医生被称为住院医生，因为他们主要负责治疗住院病人，特别是因一些常见的急性病（如严重感染、器官衰竭、心脏病等）住院的患者。
除了能够获取大量数据，研究住院医生还有另一个好处。一般而言，在医疗服务中，患者选择医生的标准通常包括床边态度、专业能力、反应速度以及一些难以准确描述的因素。因此，病情较为严重的患者可能更倾向于在门诊选择经验丰富的医生，认为他们能够提供更加有效的治疗。然而，如果这种情况发生，我们也可能会得出错误的结论，即年长、经验丰富的医生对患者的治疗效果更差。实际上，这可能是因为这些医生所治疗的患者一开始就面临更大的治疗风险。
然而，住院病人的住院医生并非由患者自行选择，而是由当时值班表决定。这些值班医生通常被分配到医院的不同部门，每次值班可能长达一到两周。由于专注于住院治疗工作，住院医生很快能够掌握大量该领域的知识。这与门诊治疗是完全不同的。
对我们研究人员来说，这样能够非常方便地创建一系列自然实验。住院病人被随机分配给住院医生，也就是说，患者由谁治疗完全取决于入院时哪个住院医生正好在值班。只要我们有足够多的患者来代表各种不同的住院条件，那么由不同住院医生照顾的患者之间就可以相互作为对照。在这种情况下，患者之间的任何差异都可以归因于住院医生之间的差异。
利用医疗保险数据库中 65 岁以上患者的信息以及包含医生年龄的医生数据库，我们确定了 2011—2013 年间由约 1.9 万名不同住院医生管理的约73.7 万例非选择性住院患者。我们将这些患者根据接诊医生的年龄分为 4 组，分别为 40 岁以下、40~49岁、50~59 岁、60 岁及以上。
第一步，（读到这里你应该也能猜到我们首先需要做什么了）我们需要比较 4 组病人的特征。如果住院病人是随机分配给医生的，那么无论医生的年龄如何，各组的情况应该是相似的。事实也正是如此，在性别、年龄、种族、慢性病患病率和医疗补助资格（代表社会经济地位）方面，这几组患者的情况基本相同。因此，我们有理由认为，他们可以互为对照。

各组住院医生的情况则有很大不同。年龄较大的医生在完成住院医师培训后显然拥有更多年的工作经验，40 岁以下的医生在完成培训后平均拥有 4.9 年的工作经验，而 60 岁及以上的医生则平均拥有 28.6 年的工作经验。此外，年龄较大的医生中男性比例也更高，40 岁以下的医生中男性占比 61 %，而 60 岁及以上的医生中男性占比 84%。这也反映了近几十年来医疗行业中性别构成的变化。同时，各组医生治疗的病人数量也存在差异。40 岁以下和 60 岁及以上的医生治疗的病人数量往往少于中间年龄组的医生。数据并没有告诉我们造成这些差异的原因，有可能是因为年轻的医生正在接受更多的培训或忙于照顾家庭，而年长的医生临近退休，所以这两组医生在医院的工作班次都比较少。但无论如何，我们已经拥有了一个有效的自然实验。
到目前为止，我们只完成了一半的工作。要回答年长医生是否比年轻医生更优秀的问题，我们需要明确在哪些方面他们更优秀。换句话说，我们需要确定一个衡量标准。对这些病情严重到需要住院的患者来说，衡量住院医生水平的一个明显标准就是患者死亡率。无论医生是谁，都会有一定比例的住院患者存活或死亡。医生的临床判断、决策和技术能力对患者来说可能就是决定生死的因素。因此，我们可以将患者死亡率作为衡量医生能力的一个标准。
因此，下一步是对比 4 个不同组别的死亡率，尤其是 30 天死亡率。在考虑了患者和医生某些特征差异的统计模型中，我们对比了同一家医院中不同年龄医生治疗患者的结果，a 发现医生年龄越大，患者的死亡率越高。具体来说，40 岁以下医生组的患者死亡率为 10.8%，40~49 岁医生组的患者死亡率为 11.1%，50~59 岁医生组的患者死亡率为 11.3%，60 岁及以上医生组的患者死亡率为 12.1%。也就是说，研究结果表明，如果由 60 岁及以上的医生治疗 1 000 位患者，那么在他们的治疗下死亡的患者中，有 13 名如果由 40 岁以下的医生治疗就可以幸存下来。
为了确保这些死亡率差异是由医生年龄差异而非其他因素造成的，我们进行了一系列额外的分析。首先，年龄较大的医生可能更倾向于治疗本身死亡风险就较高的患者，因此我们剔除了因患癌症而住院的患者或已知处于生命末期且出院后接受临终关怀的患者，重新进行了分析，以防止年龄较大的医生对这些患者采取不同的护理方式，进而造成结果上的差异。其次，我们还对65~75 岁的患者进行了重新分析，因为相较于年纪更大的患者来说，这个年龄段的患者死亡风险一般较小。此外，我们还使用60 天和 90 天的死亡率重复了实验，以防更长期的结果可能有所不同。然而，无论我们如何调整分析方法，不同年龄医生组之间的患者死亡率模式始终保持不变。
医生年龄与患者死亡率之间的关系似乎确凿无疑。与经验丰富的医生相比，年轻医生的治疗效果更好。我们不得不好奇：为什么会出现这样的现象呢？
有两种可能的解释。一种可能是存在真正的年龄效应，即随着年龄的增长，医生的执业方式会发生改变，从而导致患者死亡率升高。年长的医生可能因为过于相信自己的经验，出现锚定偏差，从而错过罕见病的诊断。另一种更有可能的情况是，年长医生和年轻医生在某些方面的做法有所不同，这仅仅是因为他们接受培训的时间不同。如果年长医生接受的培训与年轻医生相同，他们也会这样做，反之亦然。医生在医疗培训期间会接触到当代医学思想，这些思想在他们的脑海中根深蒂固。因此，年轻医生掌握的临床知识会更加与时俱进。如果年长的医生没有跟上研究和技术的最新进展，或者没有遵循最新的指导方针，那么他们提供的医疗服务就可能不如年轻的医生。
数据只能告诉我们不同年龄段的医生治疗效果有哪些区别，却不能回答为什么会有这些区别，这个问题我们很难给出明确的答案。不过，我们还是能找到一些线索的。
医生保持与时俱进的方法之一就是不断地诊治病人。病人带着某项诊断来就诊，可能会促使医生查看针对该病症的最新研究、指南或建议。年长的医生的患者死亡率之所以较高，并不是因为他们的年龄本身，而是因为之前所提到的——他们日常接诊的病人数量相对较少。
为了确定是否存在这种情况，我们再次进行了数据分析，这次是根据年龄和病例量来对医生进行分组。我们发现，“低诊疗量”医生（在任何一年中接诊患者数量都较少的医生）中年龄较大的医生的患者死亡率仍然较高。而对“中诊疗量”的医生来说，这种模式则不那么明显。最后，在“高诊疗量”医生中，这种模式完全消失了，各年龄段医生的患者死亡率基本相似。
对于这样的结果，我们的解读是，总体而言，年长医生的患者死亡率高于年轻医生，但医生年龄、病例量和患者死亡率之间似乎存在某种关系。实际上，只要医生接诊的病人数量足够多，医生的年龄就与他们提供的医疗服务无关。然而，当他们接诊的患者数量不够多时，相比之下，年轻同行的表现似乎更好。
这是否意味着，总的来说，年轻医生比年长医生“更好”？这项研究表明，如果“更好”的定义是住院医生经手患者的 30 天死亡率更低，那么我们不得不说，是的，年轻医生的平均水平要比年长医生的平均水平更高。
韦恩州立大学医学院院长、资深医生杰克·索贝尔对研究结果进行了深入反思。他认为：“随着医生年龄的增长，那些工作量大的医生的技能或专业知识并没有退步。对于中低诊疗量的医生，他们可能只是经手的患者数量不够多，因此不需要持续学习以跟上最新的医学进展；也可能是这些医生的知识水平本身就比较低，导致他们诊治的患者数量较少。其中的因果关系尚不明确。并不是说 60 岁及以上的医生临床技能退化了，他们只是对新方法不太熟悉。这正是年轻医生的优势所在，他们有更多机会接触新技术和了解新药物。”
尽管中低诊疗量的年长医生平均患者死亡率较高，但这并不意味着没有优秀的年长医生或糟糕的年轻医生。有些医生的整体水平可能低于平均水平，但在特定疾病诊疗或特定患者群体照护方面却拥有超出平均水平的实力。患者和研究人员很难准确判断每位医生的实际能力。
对年长医生而言，为了减轻病例量少带来的不利影响，一个有效的方法是通过阅读医学期刊、参加继续教育（部分这类活动是为了持续获得委员会的认证）以及指导年轻医生（常常可实现相互学习）来不断更新知识。杰克·索贝尔每天都会阅读医学期刊，并时常与学生分享知识，从而保持敏锐的洞察力。他表示：“我恰好热衷于保持与时俱进，但这种情况并不普遍。” 
到目前为止，我们主要讨论了住院医生，即专注于住院病人诊断和治疗的内科医生。然而，外科医生除诊断技能外，还需要依赖经验、肌肉记忆和技术能力。那么，对外科医生来说，情况又如何？随着时间的推移，外科医生是否会因为经验的积累而表现得更出色？如果是这样，年长的外科医生是否就是最佳选择？
或者，年轻的外科医生由于接受最新技术培训的时间更短、身体状况更接近巅峰，是否能为病人带来更好的治疗效果？
我们（巴普，津川友介，哈佛大学的同事约翰·奥拉夫、丹尼尔·布卢门撒尔和托马斯·蔡，加州大学旧金山分校的外科医生温塔·梅赫松，以及阿希什·杰哈）试图通过一项类似的研究找出答案。这次，我们调查了约 90 万名有医保数据的患者，他们接受了约 4.6 万名不同年龄的外科医生实施的普通非选择性大手术（例如，紧急髋骨骨折手术或胆囊手术）。我们之所以选择非选择性手术，是因为在遇到紧急或突发问题时，患者并没有选择外科医生的权力。就像住院时的情况一样，他们最终会被随机分配给当班的外科医生。
和之前的研究一样，我们将患者根据其接诊外科医生的年龄分为 4 组：40 岁以下、40~49 岁、50~59 岁以及 60 岁及以上。
各组患者的基本情况相似。然后，我们也同样使用了一个综合考虑了患者差异的统计模型，比较了同一医院内不同年龄外科医生治疗患者的结果，计算出了调整后的术后 30 天死亡率。猜猜结果如何？
与住院医生不同，外科医生的水平似乎随着年龄的增长逐渐提高。随着年龄的增长，外科医生的患者死亡率略有下降，并且在统计学上这种下降是显著的。具体来说，40 岁以下的外科医生的患者死亡率为 6.6%，40~49 岁的外科医生的患者死亡率为6.5%，50~59 岁的外科医生的患者死亡率为 6.4%，而 60 岁及以上的外科医生的患者死亡率为 6.3%。
就像之前分析住院医生一样，我们根据外科医生的手术量将其分为不同的组别，并重复进行分析。这次我们发现，在高手术量和中等手术量的外科医生中，患者死亡率随着手术量的增加而下降。然而，在低手术量的外科医生中，我们并未发现这种关系。
显然，住院医生和外科医生的情况有所不同。随着住院医生年龄的增长，他们的平均水平似乎越来越“差”，除非他们接诊的病人数量足够多。然而，对外科医生来说，随着年龄的增长，他们的平均水平似乎越来越“好”，除非他们接诊的病人数量较少。
这是为什么呢？住院医生和外科医生都是医生，但他们的职责和工作内容存在显著的差异。一般来说，住院医生的主要任务是预防、诊断和治疗急性和慢性医疗问题。为了做好这项工作，他们需要具备广泛的工作知识，包括各种疾病机制和最佳治疗方法。而外科医生则主要负责对病人进行外科手术评估，为他们认为能够从手术中获益的病人进行手术，并在术后恢复期间对病人进行护理。虽然有些医生可能会对这些简化的定义提出异议，例如内科医生也会负责实施手术，外科医生也会负责诊断和治疗疾病，但每项工作的重点必然是完全不同的。
对住院医生来说，可能出现这样一种情况，他们的经验在增长，但他们对最新医疗知识的了解没有随之增长，而后者的重要性日益超过了前者。如果仅凭经验就能提高医疗质量，我们预期低工作量的住院医生会随着年龄的增长而进步，但其进步的速度会比高工作量的住院医生慢，因为他们接诊的病人数量会随着时间推移而减少。工作量大的住院医生能够随着年龄的增长保持他们的技能，而工作量小的住院医生似乎会丧失这些技能。因此，如果掌握最新医学进展是决定住院医生医疗质量的最重要因素，那么这就能够解释上述现象。此外，对内科医生来说，药物是他们的主要工具，而由于新药物的开发速度相对较快，所以接诊大量病人是跟上时代步伐的好方法。
但外科医生的情况有所不同。他们的许多技能都是在手术室中通过反复实践磨炼出来的。在狭窄的空间和复杂的解剖环境中，外科医生通过建立肌肉记忆来精进技术。他们会在技术问题发生之前进行预测，并根据以往的经验制订相应的计划。因此，外科医生的住院实习期通常比内科医生长几年，这是为了确保他们在手术室有足够的经验来培养自己的技能。为了完成普通外科住院医师培训，外科医生必须参与至少 850 例大型手术，其中必须有 85 例胆囊和胆道系统手术。虽然这乍一听起来很多，但对一位外科医生的整个职业生涯来说，他们可能要面对大量不同特征、不同解剖情况和临床情况的病人，85 例手术仅能代表其中的一小部分。因此，提高胆囊手术技能的最好方法就是多做胆囊手术。
综上所述，我们可以直观地认为，只要外科医生持续参与手术，他们的技术水平就会随着年龄的增长而提高。随着时间的推移，他们将掌握更多技术技能，学会如何最大程度地避免并发症，并选择最佳手术策略。显然，技术技能对手术效果至关重要。
我们综合研究了住院医生和外科医生的整体情况，发现了年龄并不是一个可以轻易被忽视的因素。年龄对医生的表现具有重要影响，但也不能单独作为评估标准，还需综合考虑其他因素。
遇到新医生时，作为患者，我们该如何沟通交流呢？如果我们关心治疗的质量，那么在涉及医生年龄的问题时，真正值得关注的问题并不是“你多大了”或者“你有多少年的从业经验”。我们应该问的是：“你是否有丰富的经验来诊治像我这样的患者”或者“你是如何跟进这一领域的最新学术研究的”。
在患者死亡率的研究中，我们有意忽略了外科医生的一个重要特征：性别。在 45 826 名外科医生中，女性仅占 10.1%。在40 岁以下的医生中，女性占 20.1%。而在 60 岁及以上的医生中，女性仅占 3.1%。总体而言，男性外科医生和女性外科医生的患者死亡率没有差异。我们还观察到，手术量越大与死亡率越低之间的关联在男女外科医生身上同样存在。
除了技术技能，内科医生还需要具备诊断和治疗技能、与病人和其他医疗服务提供者沟通以及做出复杂决策的能力。那么，不同性别的住院医生是否同样优秀？
在另一项研究中，我们（巴普、津川友介、阿希什·杰哈、约翰·奥拉夫、丹尼尔·布卢门撒尔和哈佛大学内科医生兼政策研究员何塞·菲格罗亚）按照普通内科医生的性别进行分组，对住院的医疗保险受保人进行了调查。除了观察 30 天死亡率，我们还关注了再入院率。再入院率，即出院后 30 天内再次入院的比例，是衡量医疗质量的另一个常用指标。因为患者 30 天内再次入院治疗往往意味着护理不力或住院期间出现了差错。
在针对 150 多万例住院病例的研究中，我们发现了 58 000多名不同医生的记录，其中女医生占比为 32.1%。女医生平均比男医生年轻 5 岁左右。
总体而言，在老年医保患者中，有 11.3% 在住院 30 天内死亡。通过统计模型调整患者和医生的差异后，我们发现女性内科医生的患者死亡率为 11.1%，而男性内科医生的患者死亡率为 11.5%。在再入院率方面，女性内科医生的患者再入院率为15.0%，而男性内科医生的患者再入院率则为 15.6%。
这些差异虽然看似微小，但实际上具有深远的意义。从长远的角度来看，每年有超过 1 000 万的老年医保患者因各种医疗状况而住院。根据我们的研究，如果男性内科医生的表现能达到女性同行的水平，那么每年将能够避免约 32 000 名住院患者的死亡。
为了更全面地了解我们所观察到的现象，我们进一步进行了几项分析。首先，我们专门针对住院医生进行了重新评估，因为住院医生只负责住院部的患者，而普通内科医生需要同时处理住院和门诊患者。然而，结果依然一致：女性住院医生的患者死亡率低于男性住院医生的患者死亡率。
接下来，我们对特定病症进行了深入研究。结果显示，在治疗脓毒症、肺炎、肾衰竭和心律失常时，女性内科医生的患者死亡率低于男性。然而，对于其他病症，如心力衰竭、尿路感染、慢性阻塞性肺病恶化以及胃肠出血，男女内科医生的患者死亡率之间并没有明显差异。
利用数据库中的诊断结果，我们将患者按病情严重程度分为5 组，以观察男女内科医生之间的差异是否与患者的总体死亡风险高低有关。结果发现：无论病人的病情如何，女性内科医生的患者死亡率和再入院率都较低。
因此，从研究结果看，在由内科医生治疗的住院患者的死亡率和再入院率方面，平均而言，女医生表现比男医生更出色。虽然这一模式并不适用于每一位患者，但这些差异足以表明，从宏观角度看，女性内科医生在诊治患者方面采取了与男性不同且有益于患者的方式。
过去几十年来的研究显示，女性内科医生与男性内科医生相比，更能为患者提供医疗指南推荐的护理，比如在糖尿病、心力衰竭、健康饮食和体重管理等方面。一项研究还发现，女性初级保健医生经手的患者之后较少需要紧急护理或住院治疗，不过这并不一定意味着整体死亡率或医疗费用的降低。
我们不禁好奇：女医生究竟做了哪些男医生没有做的事情？要回答这个问题并不容易，因为很难精确衡量医生在和患者一对一互动中的细微差异。然而，不断发展的科学研究为我们揭示了一些线索，让我们对诊室内和患者床边的真实情况能够有了更深入的理解。
首先，女医生似乎在与患者沟通上花费了更多的时间。一项研究使用了 2017 年的电子健康记录数据，涉及超过 2 400 万次初级保健就诊次数。结果显示，女性初级保健医生平均接诊次数比男性同事少 10.8%。然而，在一年中，女医生在病人身上花费的总时间却更多，这意味着她们每次接诊病人的时间更长。
此外，医生和患者之间的互动方式也存在差异。女医生通常会花费更多的时间与患者建立合作关系，关注患者的情绪，并为患者提供健康生活方面的建议。与男医生的患者相比，女医生的患者会更积极地参与自身的健康护理和健康决策。虽然建立伙伴关系与死亡率之间的联系可能并不明显，但医患之间的信任和相互理解是促使患者采取健康行为的关键因素，例如服用新药、接受乳房X 线检查或减肥。
解读这些研究的挑战在于如何正确处理这些信息。如果女性内科医生通常花费更多时间与患者相处，并最终导致较低的死亡率，那么是否可以让男性内科医生也花费更多时间与患者相处，从而产生相同的结果？另外，如果女性内科医生在患者身上花费的时间减少，那么她们的患者死亡率结果是否会变差？
自然实验（截至目前）所能提供的信息有限，但我们所了解到的并不仅仅局限于医生所花费的时间。一项针对产科医生产前检查工作的小型研究表明，男性产科医生在孕妇身上花费的时间更多，他们更注重确保自己理解孕妇的身体情况，并对孕妇表现出了更多的关心。
尽管如此，孕妇们还是对女性产科医生的满意度更高。虽然女性产科医生与孕妇相处的时间相对较少，但在就诊过程中，她们更注重与孕妇进行情感交流。
对孕妇来说，拥有一个性别与自己相同的医生可能有着一些重要但难以准确测量的好处。即使部分女医生没有怀孕的亲身经历，她们也似乎能够更好地理解孕妇所经历的一切。关于性别一致性（医生和患者性别相同）的研究还发现，在医学的其他领域，性别一致性可能也发挥着一定作用。在安大略省进行的一项覆盖 21 种不同手术的大型研究中，患者与医生的性别一致性与降低死亡率和并发症风险有关，这在女性患者中的表现更明显。
此外，性别一致性还有助于提升多种疾病的医疗质量，包括慢性疾病管理、预防保健以及急性心脏病发作的护理。
实际上，我们并未完全了解男医生和女医生在照顾患者方面的所有差异。但我们已经了解到女医生面临着一系列男医生未曾经历的挑战，而有证据表明，在许多情况下，她们为患者带来了更好的治疗效果。因此，解决医学中的性别不平等问题显得尤为迫切。
到目前为止，我们探讨了医生作为个体所固有的特质，如年龄、性别、社会背景（编注：出于篇幅考虑，上文删除了讨论医生与患者的种族和文化一致性的内容），这些特质似乎会对医生的行医方式产生一定的影响。然而，许多患者在寻找“最好的”医生时，可能不会特别关注这些个人特征，而会更在意医生的培训背景和专业经验。患者可能会想知道，这位医生是否毕业于名牌医学院？他们是否在顶级医院接受过住院医师或研究员的培训？
从逻辑上讲，如果一所医学院或医院比另一所更优秀，那么在这所医学院或医院接受培训的医生通常也会更优秀。这是因为享有盛誉的医学院有更多的申请者，它们有特权，可以选择只接受最优秀的学生。同时，指导这些未来医生的教师团队也是特别出色的教育者，掌握着更多的资源。
但这些都是猜测。我们想准确地知道，“更好”的学校是否真的能够培养出更好的医生？
让我们再来聊聊研究住院医生质量的自然实验。我们（巴普、津川友介、丹尼尔·布卢门撒尔、阿希什·杰哈和约翰·奥拉夫）采用了与之前类似的方法，对大约 100 万名因急症住院的医疗保险患者进行了调查，3 万多名不同的住院医生为这些患者提供了诊疗服务。这一次，我们同时调查了这些医生毕业的医学院和《美国新闻与世界报道》对这些学校的排名。《美国新闻与世界报道》以两种不同的方式对医学院进行排名：一种是考虑医学院的资金和生产力的“研究排名”，另一种是考虑毕业生从事初级医疗专科（家庭医学、儿科和内科）人数的“临床排名”。
我们采用了与先前类似的方法，根据《美国新闻与世界报道》的医学院排名，将患者划分成 5 个不同的组。这些组分别是由毕业于排名前 10、11~20、21~30、31~40 以及 41 及以后的医学院的医生治疗的患者。在5 个组里，我们再次统计了患者的30 天死亡率。在基础特征上，各组患者之间不存在显著的差异。
同时，通过统计手段，我们消除了毕业于顶尖医学院的医生更有可能在更好的医院实践而引入的数据偏差，比较了同一医院中不同医生经手的患者结果。那么，我们发现了怎样的结果呢？
无论是根据“研究排名”还是“临床排名”进行分组，各组由毕业于不同排名医学院的医生诊治的患者 30 天死亡率均无显著差异。
为什么会这样？虽然数据并不能给我们答案，但我们不难想到一些潜在的解释。有时候，即使一个人在知名学府接受过教育（他可能会经常提及这一点），在实际工作中其教育背景的优势也无法被充分发挥出来。在商业或艺术领域，有些人可能没有接受过正规教育和培训，却能够取得杰出的成就。
当然，有资格参与这项研究的医生必须通过一些重要的关卡。他们必须完成医学院的学业，接受住院医师的培训，并通过执业医师考试。如果这些入门标准足够严格，那么医学教育中的微小差别将变得微不足道——至少在以上这些教育差异与患者治疗结果相关的方面是如此。
值得注意的是，医学院的排名方法也存在争议。《美国新闻与世界报道》目前的排名系统包括医学院的声誉、住院医师培训项目主任对毕业生质量的评价、平均标准化考试成绩、毕业生的大学成绩等。这些指标并不一定能准确反映医学教育的质量，而且容易产生一系列偏见。然而，只要这些排名能够对患者、医学生和医生产生影响，它们就会对医疗服务产生一定的影响。
当然，并不是所有在美国行医的医生都毕业于被《美国新闻与世界报道》列入排名的美国医学院。据估计，截至 2016 年，有 29.1% 的美国医生不是在美国出生的，其中 6.9% 不是美国公民。移民到美国的医生在行医之前要经历比美国医学院毕业生更多的关卡。首先，他们需要花时间熟悉复杂的美国医疗系统。其次，他们即使在原籍国完成了住院医师培训项目并获得了执业资格，也必须在北美完成另一个住院医师培训项目。他们必须通过与美国受训医生相同的执业资格考试，还要通过额外的英语水平测试，而且还需要申请所在州的执业资格，许多州对培训和经验有更高的要求。这意味着，虽然大多数移民医生的病人从未听说过这些医生就读的医学院，但移民医生往往拥有多年的培训经历和经验，超过了一般美国医学院毕业生的水平。
考虑到这种情况在美国医疗保健系统中普遍存在，我们不禁要问，国际学校毕业的医生如何与美国学校毕业的医生竞争？
我们（巴普、津川友介、约翰·奥拉夫和阿希什·杰哈）调查了约 4.4 万名内科医生治疗的约 120万例医疗保险住院病例，其中 44.3% 的医生是国际医学院毕业生（后文中的国内毕业生指的是美国国内毕业生）。通过使用与之前类似的统计模型，我们发现国际毕业生的患者 30 天死亡率为 11.2%，而国内毕业生的患者30 天死亡率为 11.6%。0.4 个百分点的绝对差异与男女内科医生之间的差异大致相同。换句话说，如果国内毕业生的治疗效果与国际毕业生相似，那么每年住院的医保病例中的死亡病例可能会减少数千例。
为什么在国外接受培训的内科医生的患者 30 天死亡率会比国内毕业生低？实际上，许多在国外学习的内科医生会经历两次住院医师培训—— 一次在本国，另一次在美国，因此他们能够获得额外的经验和指导。更重要的是，由于国际医学毕业生的签证数量有限，住院医师培训项目只能从世界各地挑选最优秀的申请者。因此，国际毕业生通常具有更高的学术水平和更强的实践能力。此外，由于签证身份可能取决于他们的就业情况，国际毕业生可能会更加努力地工作，以紧跟最新的发展动态并达到更高的水平。
现在你已经了解了上述关于医生特征的研究，我们来做个小练习。想象一下，你因为肺炎住进了医院，即将第一次见到你的主管医生。你希望哪位医生来为你诊治呢？你希望你的医生是 50 多岁、满头白发的人，还是 30 多岁、刚规培完没几年的人呢？你更愿意看到一个男医生还是一个女医生？如果你们有共同的社会背景，你会更信任你的医生吗？你会更希望你的医生毕业于哈佛大学医学院吗？或至少是毕业于一所美国的医学院？还是觉得培训证书并不重要？
实际上，当我们回答这些问题时，答案往往与之前的数据并不完全一致。正如《英国医学杂志》收到的众多读者来信所显示的，我们大多数人都期望能够遇到一位知识丰富、富有同情心、善于沟通并且值得信赖的医生来为我们提供医疗服务。然而，在查看网上的医生简介时，我们往往无法获得这些关键信息。因此，我们不可避免地会带着一些先入为主的观念来理解什么是好医生。这些观念可能源于我们的成长经历、文化背景、个人经验、偏见，甚至是我们从电视上看到的医生形象。
我们的直觉可能会引导我们找到最适合自己的医生。然而，这些研究表明，有时候直觉也会误导我们。当然，我们并不是要建议患者在就医时要求将男医生替换为女医生，将年轻医生替换为年长医生，或者将国内毕业的医生替换为接受过国际培训的医生。但我们希望本章的研究能够为你提供有益的见解，也希望这些研究能够让你在遇到新医生时更加关注对方留给你的微妙印象。
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《医学的随机行为》，中信出版集团，2025年4月
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作者简介

阿努帕姆· 耶纳（ Anupam Jena），哈佛大学医学院约瑟夫· P.纽豪斯教授、 医学博士、 经济学家， 《贝克尔医院评论》 评选的“ 100 位健康护理领域的伟大领导者” 之一， 他还主持了一档名为“魔鬼经济学” （ Freakonomics） 播客， 帮助患者和听众了解健康护理的隐藏面， 做出最佳的医疗决策。

克里斯托弗· 沃舍姆（ Christopher Worsham），哈佛大学研究员、 医学博士、 马萨诸塞州总医院肺科医生和重症监护医师。 他的研究成果经常发表在《新英格兰医学杂志》 《美国医学会杂志》 《英国医学杂志》 《纽约时报》《华尔街日报》 《华盛顿邮报》 等学术期刊和大众媒体上。

本文经授权摘编自《医学的随机行为：影响医生、患者和塑造我们健康的隐藏力量》（中信出版集团，2025年4月），受篇幅所限，有部分删节。
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