孕检低风险却生下唐氏儿，泰康拒赔：两次检测报告存在差异，只赔“标准型”
广州广播电视台约 5 分钟孕检时投保“泰康在线医疗保险”，孕检结果胎儿为唐氏综合征低风险，出生后两次检测报告却显示婴儿有唐氏综合征。
因两次的检测报告存在差异，山西省孝义市的杜先生和妻子陷入保险理赔纠纷中。
低风险却生下唐氏儿
保险拒赔
杜先生说，2024年12月，他正在孕期的妻子在孝义市儿童医院对胎儿进行无创产前基因检测，检测费用为1200元，其中包含一份泰康在线的医疗保险。
有工作人员介绍说，投保后，如果本次孕检检测结果显示胎儿为唐氏低风险，而孩子出生后被查出患有唐氏综合征，则泰康在线将支付误判补偿保险金40万元。
签署《保险知情同意书》并检测完成后，他们拿到的临床报告单，显示胎儿检测结果为低风险。
今年5月，杜先生的妻子分娩后，孩子却出现白细胞异常。孩子出现异常后前往山西省儿童医院委托北京海思特医学检验实验室进行检测，有医生口头告诉他：“孩子是唐氏综合征标准型，同时引发了白血病。”在病情稍稳后，杜先生于6月17日带孩子至山西省儿童医院复查，经染色体核型分析，又被医生告知孩子是唐氏综合征嵌合型。两次检测，均有检验报告单。
有了两次检测报告后，他们开始向泰康在线申请理赔。为稳妥起见，他将两次检测报告一并提交了保险公司理赔，泰康在线却拒绝理赔，理由为：杜先生的孩子第二次检测结果是唐氏综合征嵌合型，保险公司只赔付唐氏综合征标准型的情况。
采访中，杜先生夫妇多次和记者说：“我们在《保险知情同意书》上签字的时候，也没有人给我们讲‘标准型’和‘嵌合型’的区别。”另外，杜先生也坦言，当时确实没有认真看《保险知情同意书》。
唐氏综合征（Down syndrome）又被称为21-三体综合征或先天愚型，是一种由染色体异常引起的遗传性疾病，核心病因是患者的第21号染色体多出一条（正常为两条），形成“三体”，导致胎儿发育过程中出现多系统异常。21三体综合征发病率约为1:600-1:800。随孕妇年龄增长显著上升，我国每年约有2.6万唐氏儿出生，对社会和家庭造成沉重负担。
唐氏综合征有标准型、易位型和嵌合型三种遗传机制。其中标准型最为常见，是胎儿21号染色体在减数分裂过程中未能正常分离，导致受精卵多出一条21号染色体。这种情况会随着母亲年龄越大而发生率越高。
泰康在线称收到材料缺乏明确诊断
10月22日，杜先生再次联系泰康在线，询问在签署《保险知情同意书》前，为何没有工作人员告知妻子唐氏综合征还有多种分型以及哪种情况不能理赔。
泰康在线工作人员表示：无创检测险是与检测机构合作，投保人是检测机构，没有明确约定泰康在线需要安排业务员在场。另外，泰康在线工作人员称己方是“互联网公司”，没有“业务员”。关于条款内容的提示问题，泰康在线称：需要自行阅读。
关于拒赔的理由，泰康在线工作人员解释称，杜先生提交的材料中，缺少医院方面给出的明确结论，所以无法认定新生儿是唐氏综合征标准型。
10月22日晚，杜先生联系了孩子在山西省儿童医院治疗时的主治医生樊大夫，询问第一次检测报告能否证明孩子为唐氏综合征标准型，樊大夫回复为：报告就是证明吧。
10月22日至10月24日，记者多次联系山西省儿童医院，询问为何两次检测结果存在差异，截至发稿时，山西省儿童医院未作有效回复。
律师：初步判断泰康在线应当予以赔付
对此，有网友表示，普通人并不清楚唐氏综合征有那么多分类，如果购买时服务人员讲解不透彻的话，很容易被套路。
吉林吉天行律师事务所吴越律师长期关注保险理赔案件，他告诉记者，该起事件的争议焦点在于保险条款将唐氏综合征的理赔范围限定为“标准型”，而排除了“嵌合型”。这种限定实质上缩小了公众普遍认知的唐氏综合征范围，属于免除保险人责任的条款。结合杜先生夫妇所述，初步判断泰康在线应当予以赔付。
因为泰康在线把唐氏综合征“嵌合型”排除在理赔范围之外，基于最大诚信原则，泰康在线应该在杜先生一方签字前，做到如实说明。而且，这种说明不能流于形式，需要达到让投保人真正理解条款含义的程度。
值得注意的是，杜先生夫妇称在投保时并不知晓这一限制，保险材料中相关条款也没有加黑加粗等引起投保人注意的特殊标识，不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定的“提示标准”。
吴越分析认为，杜先生夫妇可以依据首次检测结果主张权利。另外，可以质疑条款本身的合理性和公平性。
10月24日，记者致电泰康在线，工作人员表示，后续会有专人给予答复。但截至发稿时，记者未获答复。
杜先生告诉记者，就在记者向泰康在线提出采访要求后不久，泰康在线方面联系他，表示将会在近日通过线下见面核实资料，启动审核流程。
来源：央广网、广州卫健委、网友评论
责编：田德楚