40℃、无尿、呕血：一场针对恶性疟疾的生死救援

编者按

非洲归来高热无尿，真凶原来是它

张先生今年41岁，从事建材行业，正是事业黄金期的他将业务拓展到了非洲，在赞比亚和坦桑尼亚经过2周左右的探勘后，张先生回国了。然而，回国还没几天，张先生就开始突发高热，体温最高40℃，每日发作 2 次，下午热峰更高，同时还有明显的畏寒、寒战、上腹疼痛、食欲差等症状，服用退热药和抗生素都没有效果，病情持续2天后，张先生的尿量明显减少，并且尿液也呈现出浓茶水样，张先生的家人见状，迅速将他送到了华山医院急诊。

急诊检查结果触目惊心：血常规提示血红蛋白 53g/L、血小板 26×10^9/L；血涂片找到恶性疟原虫，红细胞感染率达 11.2%；疟疾快检恶性疟阳性；生化显示肝酶、肌酐、总胆红素大幅升高。当天夜间患者竟出现呕血症状，病情急转直下！

此时，张先生神志尚清但思睡，皮肤粘膜轻度黄染，全身散在瘀点，右上腹可疑压痛；进一步检查发现，患者不仅有急性肾衰、肝功能异常，还合并心肌损害、凝血功能紊乱、代谢性酸中毒、电解质紊乱、休克等多种并发症，被明确诊断为重症恶性疟疾合并应激性溃疡、消化道出血、多脏器功能损伤，随即被转入重症病房抢救。

多脏器受损危在旦夕，多管齐下全力救治

患者入感染重症监护室后，华山感染重症亚专科团队迅速出动，徐斌教授、卢清教授全面评估患者病情目前危重，累及肾脏、肝脏、心脏、消化道、凝血、骨髓等多个系统，且进展迅速，少尿伴肾小管损伤，每日尿量仅 100-150ml；肝酶、胆红素持续攀升；心肌标志物显著升高；消化道出血伴呕吐物隐血 3+；血小板极低、三系下降；凝血功能紊乱，穿刺点渗血。针对这一情况，医疗团队制定了抗疟为核心、支持治疗为基础、纠正内环境紊乱为关键的综合救治方案，分步骤展开抢救：

第一步：生命监测 + 紧急纠正内环境紊乱

立即予以心电监护，严密监测生命体征；针对急性肾衰少尿症状，喻一奇医生当天给患者进行股静脉临时血透置管术，沈蕾教授评估病情后制定血透模式（CVVHDF 模式），周蕾护士长带领CRRT团推开启床旁血液净化治疗，持续改善患者肾功能；同时动态监测肝肾功能、电解质、凝血功能等指标，及时纠酸、补液、升压，维持血流动力学稳定。

第二步：制定抗疟方案，精准打击疟原虫

抗疟治疗是救治的核心，我国2022年疟疾诊疗指南明确，重症疟疾首选青蒿琥酯注射剂静脉注射。医疗团队联合我科旅行发热亚专科王新宇教授，制定了青蒿琥酯的治疗方案，采用注射用青蒿琥酯 180mg q12h 静注。经该方案治疗后，患者疟原虫红细胞感染率逐步下降并转阴，后续根据指南要求，序贯双氢青蒿素哌喹口服完成抗疟疗程，确保疟原虫被彻底清除。

第三步：营养支持 + 对症处理，修复脏器功能

针对患者低蛋白、贫血、血小板极低的情况，予补充白蛋白、输注红细胞悬液及血小板，加用阿伐曲波帕升血小板、罗沙司他纠正贫血；在血液净化支持下予以水化、碱化治疗；针对消化道出血，予禁食、抑酸护胃止血，监测胃液及粪便隐血，待病情稳定后缓慢逐步开启肠内营养；同时予去甲肾上腺素泵入维持血压，全程保障患者营养供应，为脏器功能修复打下基础。

第四步：全面筛查，排除合并感染

为避免漏诊其他感染，予外周血病原体二代测序，评估是否存在旅行相关的其他感染，同时密切关注尿路、呼吸道等常见继发感染部位，确保治疗方案的全面性。

转危为安顺利出院，随访恢复效果良好

经上述规范、精准的综合治疗后，患者病情得到显著改善：体温恢复正常，炎症指标大幅好转，疟原虫持续转阴，各脏器功能逐步修复。随后，患者肾功能明显恢复，进入多尿期，停止血液净化治疗并拔除血透管，顺利出院。

出院后患者定期门诊随访，肾功能持续恢复，贫血症状逐步改善。几个月后的复查显示，患者肌酐降至 191μmol/L，血红蛋白恢复至 136g/L，各项指标基本接近正常，生活恢复如常。

部分图片由AI制作

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