“我以为我挺不过来了”—— 一位外伤青年长达90天的超级耐药菌“颅内清剿战”
华山感染约 8 分钟编者按
在现代医学的抗感染领域中，碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）引起的中枢神经感染一直是临床治疗中的难题。随着抗菌药物耐药性的不断增加，传统抗生素的治疗效果日益受到挑战，迫切需要新型抗菌药物的介入。复旦大学附属华山医院感染科李宁教授领衔的耐药菌感染精准诊治亚专科在多篇期刊发表治疗中枢神经系统CRAB感染的病例报道，通过多学科联合治疗，成功清除颅内耐药菌，为治疗中枢CRAB感染提供了新的思路。
“当时真的差点以为挺不过来了。”
2024年7月，36岁的小张坐在病床上，悠闲地吃着半个西瓜，阳光从窗户斜照进来，他的脸上看不出太多病痛的痕迹，头发也已经全部长出来了，看不出手术的疤痕。就在三个月前，他还躺在ICU的病床上，意识模糊，生命飘摇。
一切要从那场意外说起。
坠 落
2024年4月10日，小张从4.5米高处坠落。
脾脏破裂、颅内出血、全身多处骨折——当地医院的医生紧急做了脾脏切除手术，术后转入ICU,但更大的考验还在后面。
术后第五天，他开始高热，体温最高39.5度。退烧药没用，冰毯物理降温也没用。痰培养结果出来回报碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB），血宏基因组二代测序也检出了鲍曼不动杆菌的序列。当地医生给予了多黏菌素B、美罗培南、舒巴坦等多种抗生素的治疗，小张仍发热，意识障碍无好转。
“这种细菌几乎对所有常用抗生素都耐药，如果感染了中枢神经系统，死亡率极高。”小张的家人不知道这些专业术语，他们只看到：人越来越迷糊。小张家属赶紧预约了华山感染李宁主任医师的门诊，4月23日小张转到了华山医院虹桥院区感染科病房。
胶冻样的脑脊液
“这个人应该是合并颅内感染了，很有可能就是CRAB，来了就做腰穿！”李宁主任医师提前交代王璇主治医师。
穿刺针顺利进去，流出来的脑脊液是浑浊得像胶冻。正常人的脑脊液如自来水一样清亮，而小张的脑脊液才留了不到2ml就凝固了！
入院当天的脑脊液⬆️
检查结果出来，所有人都倒吸一口凉气：白细胞29600×106/L，正常值应该是0-8×106/L；蛋白大于12000mg/L，正常值是0.15-0.45mg/L；糖只有0.43mmol/L，正常值是2.5-4.5mmol/L。
脑脊液二代测序回报鲍曼不动杆菌，序列数8029。
这是个什么概念？李宁医生打了个比方：“就像脑脊液里养了一池子细菌。”
更棘手的是，这种细菌对大部分常用的抗生素都耐药。药敏报告上，一排“耐药”，白纸黑字，触目惊心。
选 择
华山感染耐药菌感染精准诊治亚专科团队当天组建小张治疗群，与神经外科团队、ICU团队共同制定小张的治疗方案。结合小张的痰培养、脑脊液及影像学检查结果，考虑患者存在碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）颅内感染+肺部感染、肾功能不全、肝功能不全，需要强有力的抗感染治疗，且在抗感染药物的选择上除了要考虑对CRAB的抗感染活性，还需要兼顾药物的血脑屏障通透性。患者的脑脊液培养药敏结果显示CRAB只对多黏菌素B和替加环素敏感，但患者已经有肝功能不全和肾功能不全，且这两种药物的血脑屏障穿透性差，不良反应的问题也不容小觑。
“要么，我们试试脑室内注射依拉环素？”李宁主任医师提议。这是一种新型四环素类抗生素，对鲍曼不动杆菌的抗菌活性比替加环素强2-8倍，而且不经肾脏代谢，对肾功能不全的患者相对安全，且不良反应相对温和。但问题是——依拉环素的血脑屏障通透性差，需要脑室内给药，依拉环素用于颅内感染，国内外都没有先例，更别说脑室内注射了。
“没有先例，我们就做第一个。”耐药菌感染精准诊治亚专科团队和小张家属充分沟通利弊，最终选择了大剂量舒巴坦联合依拉环素静脉以及脑室内给药的抗感染治疗方案。在家属的支持下，入院第三日（4月25日），华山医院神经外科外伤组团队给小张进行了右侧脑室外引流和左侧Ommaya囊植入术。这个Ommaya囊埋在他的头皮下面，连着一条细管直通脑室，可以直接通过它往脑子里打药。
28天的强化治疗
4月26日（术后第1天）开始予舒巴坦9g/day联合依拉环素50mg q12h静脉滴注，同时予脑室内注射依拉环素5mg （qd*2周，qod*2周）抗感染治疗。每天，主治医师王璇要通过Ommaya囊，往他的脑室里注射5mg依拉环素。每次脑室内注射，王璇医生都要格外小心，除了无菌操作以外，坚持缓慢、匀速、边回抽稀释边缓慢推注的原则，单次注药时程不小于20min。每次脑室内注射后夹闭外引流管两小时，目的是为了让依拉环素在脑脊液里充分弥散。即便如此，每次注射完，小张还是会心率加快、体温升高、头痛加剧，这些应该是药物对神经系统的刺激反应。
“看着他难受，我们心里也不是滋味。但随着用药次数增加，这些反应慢慢减轻了。”王璇医生说。
第五天，复查脑脊液：白细胞从29600降到114，糖从0.43升到5.07，蛋白从>12降到0.844。
第七天，脑脊液培养转阴。
感染指标一天天向好。小张的意识逐渐清醒，体温恢复正常，头痛减轻。复查胸部CT，肺部的炎症也在吸收。
但治疗团队不敢松懈。第十八天，脑脊液二代测序又检出鲍曼不动杆菌，序列数387。
继续用药。直到第二十九天，再次复查腰穿：涂片阴性、培养阴性、二代测序阴性。
“那一刻，我们才敢说，感染真的控制住了。”
停药？再等等
5月20日，停用依拉环素，改用大剂量舒巴坦联合磷霉素继续巩固治疗。
小张的情况越来越好：体温正常，没有头痛，能下床活动，能和家人说话。
6月28日，再次复查腰穿——脑脊液细胞数、糖、蛋白都正常了，但脑脊液二代测序报告上，又出现了鲍曼不动杆菌，序列数66。
怎么办？要不要停药？
“小张颅内保留着Ommaya囊，那是个异物，很有可能细菌附着在上面，很难清除。”刘其会主治医师分析。和神经外科医生商量后，他们拔除了Ommaya囊，继续舒巴坦联合磷霉素抗感染治疗。
7月16日，再次复查腰穿，脑脊液二代测序阴性。
7月21日，停药，治疗整整90天。
终于可以出院回家了，小张一边开心的吃着西瓜，一边笑着说“当时真的差点以为挺不过来了。”
新 生
2025年5月的一天，小张回医院复查。
他自己走进病房医生办公室，步伐稳健，体重比去年重了近10公斤。一年前的他，还是一个意识模糊、瞳孔不等大的危重病人，到现在能独立生活、正常交流。
“当时真的差点以为挺不过来了。”他笑着重复了这句话。
王璇医生翻开他的化验报告和既往资料，里面记录着每一次腰穿结果、每一次用药调整、每一个关键决策的时刻。
“你不知道，当时有多凶险。”她对小张说，“但我们也没想过放弃。”
脑脊液观察表上，从第一天的29600到最后一天的3，那是一串长长的数字，也是无数次腰穿、90天日夜守护的记录。
“大家猜猜这是谁”王璇医生把和小张的合影发在当时的工作群里，组里有当时来自全国各地的进修老师，纷纷表示了惊讶与惊喜。
小张离开病房的时候，回头说了声谢谢。
阳光依旧很好。这个年轻人，还可以有很长很好的人生。
而那个胶冻样的脑脊液样本，那些密密麻麻的检查报告，那些日夜守护的医生护士，那些“第一次”的尝试和抉择，都藏在他重新亮起来的眼睛里。
尾 声
碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）引起的中枢神经系统感染往往病情危重，可选择的药物有限，病死率极高。本例患者外伤后继发CRAB感染并累及颅内，病情危重复杂，既需要选择能够有效透过血脑屏障的有效药物，又要尽可能规避药物不良反应，最终华山感染李宁教授团队采用了大剂量舒巴坦联合静脉和脑室内注射依拉环素的强化抗感染治疗方案，将患者从死亡线上拉回。
临床的成功救治得益于以下几点：
1.与神经外科的紧密协作：患者入院后完善影像检查后立即行脑室外引流和Ommaya植入术，以减轻症状并获取脑脊液样本行进一步分析；
2.抗感染方案的制定：多药联合，多途径给药，静脉与脑室内注射联合，以及新型抗生素的使用；
3.不良反应的监测与处理，需要内科医生的细致与谨慎的工作态度，同时还需要很多的时间与精力的付出；
4.医患之间的充分沟通和信任。不同药物在治疗中枢耐药菌感染的过程中需结合药物的特征及细菌药敏试验结果，制定一系列精准的调整和联合用药策略。
这一例病例不仅说明了新型抗菌药物在治疗CRAB颅内感染中的潜力，合理的治疗方案在复杂感染病例中的重要作用，也强调了多学科合作、个体化治疗及持续监测的重要性。
耐药菌感染精准诊治亚专科
部分图片由AI制作
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