老人吃太多种药，可能只是换一种死法

迪·曼金是来自新西兰的全科医生。她在2017年制作的一段视频中谈到了一位70岁的老年女性，她患有五种常见疾病：高血压（大多数70岁以上的人都有高血压）、糖尿病、关节炎、骨质疏松和慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD，过去被称作支气管炎和肺气肿，或者“烟肺”）。迪解释说，如果该患者根据目前的诊断说明对上述每一种情况进行治疗，她要在一天的五个不同时段服用十二种不同的药，总共十九剂。迪接着观察到，这将导致至少十六种可能有害的相互作用：要么是药物之间的相互作用，要么是改善某种病情的药物会在不经意间恶化另一种病情。她继续说，如果只考虑单一的疾病，看似良好的治疗也许会变成对患者“有意义却很糟糕的治疗”。

刚当上医生的时候，迪·曼金就注意到了药物对老年患者的负面作用。她开始担心一些药物以及药物的相互作用会对患者造成直接伤害，也担心患者会产生心理负担，因为医生虽然针对他们的情况开了药，但他们身上并没有出现什么症状，将来病情的走向是好是坏还不好说。她担心，让老年人服用预防性药物，也许只是意味着把一种风险换成另一种风险——比如，服用他汀可以预防心脏病发作，但患者却可能死于癌症。倒不是说他汀类药物会导致癌症，只是我们都会死于某种疾病。艾奥娜·希思和已故的基兰·斯威尼是两位英国的全科医生，2007年，曼金和他们一起在《英国医学杂志》上发表了一篇很有影响力的文章，探讨了“预防性”处方的不正当驱动因素。他们得出的结论是，“通过提供旨在预防特定疾病的治疗，我们可能在不知情的情况下选择了另一种死因，而且未经患者知情同意。这从根本上说是不道德的，破坏了自主原则。”

在埃克塞特大学，由大卫·梅尔策教授领导的一个研究小组，研究了随着人们的年龄增长，疾病是如何一个个找上门的，而且往往祸不单行，疾病像一辆接一辆的公交车，相继进站。例如，超过90%的痴呆患者还有其他疾病。几乎所有患心力衰竭的人，比如佩吉，都至少有另外一种慢性疾病：在85岁以上的心力衰竭患者中，大多数需要迎战至少三到四种其他疾病；四分之一的心力衰竭患者会直面超过五种其他疾病。进入老年疾病也会拉帮结派而来，一些病有共同的病因，或者相互影响，慢性病的数量在逐年增加。

时任英国皇家全科医师学院院长的艾奥娜·希思，在2010年发表的一篇文章中写道：“所有护理老年人的临床医生都有过这样的经历：治疗了一种疾病，另一种疾病又接踵而至；同时得的病越多，过度治疗和滥用药物的风险就越大，日常生活中遇到的挑战就越难应对。”

衰弱已经成为老年病学研究的主题，对许多人来说，它的含义显而易见。从它成为一门学科开始，老年病科医生就清楚，他们照顾的是一群最容易受到伤害的人，像中国明代的花瓶，古老、珍贵，却容易破碎——但直到最近几年，这种易碎的特点才被正式赋予标签。衰弱如今有了定义——英国老年医学会称之为“一种与衰老过程相关的独特健康状态，在这个过程中，多个身体系统逐渐失去其内在储备”。如果发生了不好的事情，衰弱的人康复的概率更小。很多研究致力于寻找可以预防或者改善衰弱状况的方法。人们并不认为衰弱是衰老不可避免的一部分。并非每个老年人都衰弱，年轻人也可能衰弱——但是许多身体衰弱的人年纪确实很大，而且伴有各种病症。

如果我们把他们得的病分开来看，身体衰弱的人似乎确实需要吃更多的药，这样才能降低他们病情恶化的风险。但很多药物试验只观察对一种病的效果，并不关注“全因死亡率”，也不考虑同时患有多种疾病的复杂情况、药物相互作用的风险，以及服用多种药物对身心造成的负担。

服用能降低未来风险的药物的另一个悖论，正是三位善于思考的全科医生在2007年所关注的议题：我们也许只是把一种死亡方式转变成了另一种。对年轻人来说，治疗能防止英年早逝，但对于年长的人来说，另一种疾病不可避免会造访，而且速度很快，前来取代我们躲开的那种疾病。希思在2010年撰写的文章题为《我们想因何而死？》，老年病科医生和家庭医生都清楚她这话是什么意思——治疗高血压的代价是增加髋部骨折的风险；他汀类药物降低了因心脏病和中风而导致的死亡，但避免死于一种疾病意味着我们会死于其他疾病。我们怎样才能作出最好的抉择？目前的研究能告诉我们答案吗？

像佩吉这样的患者，没有必要在他们身上做药物试验。对老年人，特别是身体衰弱的老年人，很难展开研究。他们也许正在服用干扰试验药物的其他药物，或者在研究过程中患上其他疾病，这意味着他们可能过早退出试验。他们甚至会死亡，但研究人员对他们的死因不关注。他们可能很难赴约参与研究项目，因为他们出门不方便，或者是老伴生病了，不能送他们来。年纪大的患者更容易受药物副作用的影响，所以在年轻一点、健康一点的人身上进行试验更容易，因为他们可能只患有一两种病，而且大脑、肝脏和肾脏的恢复能力很强。（才40岁出头，凯特琳·莫伦就注意到自己的肝功能下降了，年轻时的她很胜酒力，现在宿醉却让她苦不堪言，只好哀叹当年“我也曾有一个红扑扑的、健健康康的肝脏”。）实话实说，如果你是一家制药公司，急于证明你生产的药物是安全的，肯定不想找一群可能会出问题的病人来做试验。

因此，几十年来，80岁以上的人群被系统地排除在药物试验之外。在20世纪末针对心力衰竭药物的重大研究中，参与者的年龄都在60岁左右（而且仅限男性）。即使是现在，当制药公司更热衷于将老年人纳入试验对象时，也仍然保持着严格的排除标准。理论上，80岁以上的人是可以参加的，但总会有一个附加条款，允许研究人员取消那些有问题的人的资格，比如住进养老院的人，患有肾病、痴呆等重大疾病的人，或者研究人员认为“不可靠”的人。如果你仔细观察，就会发现大多数参与药物试验的老年人都是精挑细选出来的，他们比同龄人更健康，而且只有一两种健康问题。佩吉肯定不能参与其中。

这让医生们处于尴尬的境地。如果研究对象都是60来岁的人，身上只有一两种病，我们是否能够轻率地推断出研究结果，将其运用到一群八九十岁、身上有五六种病的人身上？我们不想否认对老年人有效的治疗方法，但我们无法确定这些方法对病情复杂的老年人是否真的有效。

给像佩吉这样的患者开预防性药物，还有最后一个悖论，即药物的负面作用。大多数药物都很安全，即使有副作用也不明显，而且通常不会危及生命。然而，副作用确实会给患者造成伤害，而且很严重。老年人，无论身体衰弱与否，都容易在服药后出现副作用。由于数据很难收集，关于服用药物导致住院的确切概率，争论非常激烈。比如，统计数据可能记录了一位患者因“急性肾损伤”住院，但尚不清楚是新型降压药还是脱水性肠胃炎把那些衰老的肾脏逼到了崩溃的边缘——很可能两者都有。有些副作用是微妙的——药物可能对大脑功能产生缓慢的、累积的影响，或者导致肌肉无力、骨质疏松、减少对重要维生素的吸收，而这些很难检测出来。不过我需要让它们保持平衡。查房时，我发现一个服用了抗凝血药的患者正在大出血；第二个患者此前因服药后血压骤降，跌了足以改变其人生的一跤；第三个患者，因为吃了另一种药物，血液中的钠离子浓度垂直下落，脑子变得糊里糊涂。

摘自《变老之后要知道》第七章《药不在多》