阑尾炎要不要手术？

New England Journal of Medicine 395;1,86-89. July 2, 2026.

阑尾炎的手术与非手术治疗

本互动栏目探讨临床问题的处理路径。首先呈现一则病例 vignette，随后给出具体选项，两者均无绝对正确或错误之分。在短文中，领域内专家按编辑指派分别论证各选项。读者可通过选择其中一个选项参与形成群体意见。

病例 vignette

一名患有阑尾炎的男性

Katerina Lin, M.D.

一名既往体健的28岁男性因急性腹痛、恶心和食欲减退就诊于急诊科。生命体征正常。体格检查示右下腹压痛，无反跳痛。实验室检查示白细胞计数为每立方毫米12,000个。腹部增强计算机断层扫描显示阑尾扩张、管壁增厚伴阑尾周围脂肪间隙模糊。无阑尾粪石、脓肿或穿孔。诊断为急性非复杂性阑尾炎（appendicitis）。

您是患者的主治医师，必须向患者提供阑尾切除术或抗生素非手术治疗并密切随访两种选择。您与他讨论了其治疗偏好，得知他希望避免阑尾炎复发和再次来院。他对手术表示一定顾虑。他希望尽快回家，因为他需要照顾年迈的母亲，且担心缺勤过多会失去工作。他理解手术和非手术治疗两种方法的潜在优势和风险，但对决定最佳方案感到不知所措。他想知道您的建议。您必须权衡两种选择，决定为该患者推荐手术还是非手术治疗。

治疗方案

您会为该患者推荐以下哪种方案？请根据文献、个人经验、已发布的指南和其他信息做出选择。

1. 推荐手术治疗。

2. 推荐非手术治疗。

为帮助您决策，我们请领域内专家总结了支持各选项的证据。每个选项由编辑指派给专家，而非专家自行选择。鉴于您对该问题的了解以及专家提出的观点，您会选择哪种方案？

选项 1

推荐手术治疗

Theodore N. Pappas, M.D., and Dimitrios P. Moris, M.D., Ph.D.

一个多世纪以来，阑尾切除术基本上是急性非复杂性阑尾炎的标准治疗方法，也是我们为这位健康的28岁男性推荐的方法。尽管近几十年来，人们对非复杂性阑尾炎非手术管理的兴趣日益增加，且随机对照试验表明单用抗生素可能有效，但多重因素使其并非该患者的最佳选择。

抗生素优先方案带来更高的阑尾炎复发风险（根据组织病理学分析评估，10年复发率报告为38%），而这正是该患者希望避免的。复发不仅仅是暂时的麻烦。它可能导致反复的急诊就诊和更多非计划性医疗资源使用，以及潜在的额外工作时间损失。对于这位需要照顾患病母亲且担心失业的患者而言，这些后果尤其值得关注。此外，抗生素治疗存在失败风险，可能需要在同一次住院期间或短期内进行阑尾切除术，这又增加了医疗的复杂性和恢复时间。尽管随机试验表明抗生素治疗的症状缓解速度与手术相似，但非手术治疗并不能消除最终需要手术的可能性——实际上，相当大比例的患者最终会接受阑尾切除术。

此外，抗生素优先策略可能延迟隐匿性肿瘤的诊断。在因疑似阑尾炎而接受手术的成年患者中，阑尾肿瘤的发生率虽小但不可忽视，尤其在40岁以上患者中更高。尽管该患者年龄为28岁，风险较低，但抗生素治疗后未行组织病理学检查，可能掩盖黏液囊肿或神经内分泌肿瘤等诊断。尽管罕见，但延迟诊断此类肿瘤的后果可能很严重。

从患者的角度看，他明确表达了避免复发和再次来院的愿望，这直接支持了初始手术治疗。他也表达了对手术的顾虑，但现代微创阑尾切除术是一种安全、高效的手术，通常可当日出院或仅住院一晚，恢复时间短，并发症风险低。考虑到患者希望在缺勤最少的情况下尽快恢复正常活动，腹腔镜阑尾切除术提供了一次性确定性治疗，复发风险低，且避免了与抗生素治疗相关的长期不确定性。因此，我们推荐手术管理。

选项 2

推荐非手术治疗

David R. Flum, M.D., M.P.H.

急性阑尾炎的治疗正逐渐被视为“偏好敏感性”状况——即临床选择不应仅由疾病严重程度驱动，而应受到患者价值观、偏好和处境的影响。对于该病例中的年轻健康男性，其首要目标——尽快离院、早日复工和避免复发——反映出需要医患共同决策。

尽管阑尾切除术可有效避免复发（风险约1-2%），但其涉及手术、麻醉和住院，可能导致更长的初始恢复时间、手术并发症风险（包括感染、出血和麻醉相关事件）以及医疗费用增加。相比之下，抗生素优先策略可使约80%的急性非复杂性阑尾炎患者无需手术，且症状缓解时间与手术相当。该策略也提供了更快复工的可能性，这与该患者的优先事项一致。

从历史上看，担忧抗生素治疗失败导致对复发风险的不确定性，一直是支持手术的主要论据。但近期数据提供了更精细的风险图景。在一项大规模的实用随机试验CODA（Comparison of

Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy）中，抗生素组患者在30天、90天和2年时的累积阑尾切除率分别为20%、29%和46%（表1）。在无阑尾粪石的患者中，这些比率为16%、25%和43%；在有阑尾粪石的患者中，分别为31%、41%和54%。

重要的是，许多后期阑尾切除术并非因复发性阑尾炎所致。例如，在CODA试验中，2年内接受阑尾切除术的抗生素组患者中，20%在30天内接受手术，这被一些人视为抗生素治疗指数发作失败而非复发。在CODA试验中30天内未行阑尾切除术的患者中，28.6%在随后一年内接受了阑尾切除术；这些患者中83%有提示复发性阑尾炎的急性临床表现。在芬兰的一项随访研究中，尽管10年累积阑尾切除术发生率为44.3%，但病理确诊为阑尾炎的阑尾切除术发生率仅为37.8%。

在咨询患有偏好敏感性疾病的患者时，临床医生应以满足患者需求的形式和细节提供信息，并提出问题以了解其偏好和优先事项。决策支持工具对此有帮助，一款阑尾炎治疗方案的决策支持工具（AppyOrNot.org）已被全球数千名患者使用。

对于该病例中的患者，我首先会提供AppyOrNot决策支持工具，并回顾患者的优先事项，即尽快离院、更早复工和恢复照护职责。抗生素优先策略与他三个目标中的两个一致。他希望避免阑尾炎复发的愿望显然支持立即手术，但大多数人不会复发。为帮助该患者协调相互竞争的目标，我会与他讨论：他认为未来90天内30%的阑尾切除术概率或阑尾炎复发的长期风险（如上所述）是否过高。并非所有患者都认为该风险过高。

患者对更早复工的优先考虑表明，经济因素驱动治疗选择。高达44%的美国成年人报告难以负担医疗费用。超过2600万美国人没有医疗保险，且无保险人群增长最快的为工作年龄成年人，其阑尾炎发病率在成人中最高。即使在有保险的患者中，许多人仍因高免赔额计划而保险不足，在患者自付数千美元之前不予赔付。由于可能避免与住院和阑尾切除术相关的医疗账单，并允许更早复工，抗生素优先策略对许多有经济顾虑的患者可能具有极大吸引力。

不适合从决策支持工具中获益的患者包括那些其中一种治疗方式并不可行的患者；例如重度蜂窝织炎（通常建议静脉抗生素以避免可能更广泛的手术）和弥漫性腹膜炎（受益于紧急阑尾切除术）患者。免疫功能受损、妊娠或合并严重疾病者已被随机对照试验排除，无论接受手术还是抗生素治疗，风险可能更高。这些群体缺乏比较有效性信息，限制了任何形式的循证推荐。值得注意的是，即使存在影像学证据提示阑尾粪石或穿孔，阑尾炎仍应被视为偏好敏感性状况。阑尾粪石与更复杂的阑尾炎和更高的后续阑尾切除术率相关（90天内41%接受阑尾切除术），但这一风险水平对某些患者可能是可接受的。在一项大型随机对照试验中，影像学穿孔证据（排除脓肿、游离气体或超过极少量游离液体）并未增加阑尾切除术风险。

偏好敏感性状况要求临床医生关注患者如何权衡风险和结局，即使患者的优先顺序与临床医生不一致。在这一框架下看待急性阑尾炎，有助于确保决策最符合患者的价值观。对于该患者，三个明确优先事项中有两个支持抗生素治疗，因此我推荐该方案。

图表注释汇总

表1. 抗生素治疗阑尾炎的优缺点

优点，

可能避免手术操作和麻醉

更早复工

可能避免住院及相关费用

症状缓解速度与手术相似

30天时总体生活质量评分相似

缺点

累积阑尾切除率：

所有患者，30天20%，90天29%，2年46%

无阑尾粪石患者，30天16%，90天25%，2年43%

有阑尾粪石患者，30天31%，90天41%，2年54%

30天至2年间复发率为26%，

可能漏诊肿瘤