美国的走出大流行之路（1）：2020的挣扎与蓄力

5月11日，美国的新冠公共卫生紧急状态终止。如果说WHO在5月5日取消新冠的PHEIC可以视作宣布全球大流行结束的象征，那美国终止新冠公共卫生紧急状态也可以作为美国彻底告别新冠大流行的象征。

以史为镜知兴衰，新冠疫情毫无疑问会是人类历史上的一笔浓墨，值得当事人去记录，去思考。借此时机，我将尝试列举美国在新冠疫情中一些极具代表性的挣扎、探索与转变，探讨这样一个问题：美国是如何走出新冠大流行的。

今天聊聊2020年，踏入新冠疫情的美国，如何以灾难性的方式开局，之后又如何进入混乱的挣扎，在此过程中又如何开启转向与蓄力。

说到美国的新冠故事，很多人的第一反应都是美国如何拒绝物理防疫，导致死亡人数全球居首。这么说不无道理，美国确实在整个疫情过程中都没有真正有效地执行过严格的物理防疫，反映在了付出的死亡代价之上——仅在2020年，美国因新冠死亡人数就近40万，由于检测不足，该死亡人数还存在严重低估。

但另一方面，美国其实也执行过物理防疫措施。WHO在2020年3月11日称新冠为全球大流行，而美国3月15日就开始了全国的居家令。可是美国在居家令下却极不安分，惦记着早日开放的人非常多。时任总统川普更是从“关”的第一天就掰着指头算计是不是明天能“开”，经典语录包括到夏天病毒就自然会消失等。

这些背后反映了当时美国防疫最大的问题：对疫情缺乏了解。检测的缺乏让美国很长一段时间对国内感染认知不足——实际感染人数与范围远超有限的检测显示出来的情况。这种对现状的无知也让制定防疫政策成了抓瞎。公众对病毒的看法也走向两个极端：要么觉得病毒似乎无处不在，要么觉得或许就根本没有病毒。

检测的失败很大程度上是源于美国本土核酸检测试剂上线缓慢，背后的原因是原有的突发传染病试剂研发路线图被各种意外打乱。

新冠核酸检测属于医学诊断类检测，需要严格的监管保证检测试剂的准确性。理论上最有效率的监管方式是事先确立少数有资质或者说肯定有能力研发出合格检测试剂的单位，由它们来负责。这也是美国尝试的机制：突发传染病检测试剂由CDC全权负责。CDC研发好了检测试剂，FDA来批准。

早期检测的失误好比是CDC、FDA等政府机构出门先摔了个大跟头。但之后的情况犹如美国当时的疫情——总有更糟的在后头。

等到2020年第二季度美国检测终于逐渐展开时，疫情已经是如火如荼之势蔓延。理论上分工明确的政府职能部门此时却突然发现好像谁也不知道自己到底管哪一块，而防疫过程中遇到的各种问题，似乎也很难找到到底归谁管——或者说谁来管似乎都有点专业不对口。

例如，防疫物资的调配，理论上来说美国有国家物资储备，遇到紧急状况由联邦紧急事务管理局（FEMA）来调配。可FEMA大部分经验来自飓风等自然灾害应对，面对公共卫生的危机，别说自己很多问题不熟悉，别人也不一定能想到它。CDC倒是公卫的专业机构，可调配防疫物资又偏离了它的实际能力。

让情况雪上加霜的是，地方政府早已站在了疫情冲击的第一线——例如2020年4月的纽约。一边是各个地方政府强烈要求联邦支持，另一边是自己都没搞明白到底自己该干啥以及能干啥的各联邦机构。结果只能是好像所有机构都很忙，但又好像所有机构都没干成啥。

更为混乱的是疫情的信息传递，白宫、HHS（卫生部）、NIH、CDC都在讲话，可讲的又都不太一样，再加上其它一些部门的官员偶尔来串联，民众不被搞得晕头转向才不正常。

在极度的混乱与无序中，一些转向与调整也开始出现。

最重要的转向是以白宫为核心，通过设立COVID task force这一特别工作组，统一协调各相关政府机构，减少混乱。

COVID task force其实在2020年1月29日就建立了，当时的主管是卫生部部长，可疫情发展之迅速，很快成了远不是卫生部能统筹管理得了的灾难。2020年2月26日，时任美国副总统彭斯被任命为task force主管，具有医学、公卫背景的Birx被任命为协调员，3-5月，NIH、FDA、CMS等与健康医疗相关的机构主管纷纷加入，开始构成防疫决策的核心圈子。

将各关键职能部门负责人抽调在一起，统一协商、决策，是美国在疫情暴发后一个关键转折。当时疫情暴发影响到全美方方面面，靠HHS，CDC，FDA等单个部门去头痛医头脚痛医脚，毫无希望。

COVID task force这种高级别核心决策单位的出现，还为一些在更高维度上的冲刺奠定了基础——最为典型的是Operation Warp Speed（曲速行动）。4月上旬开始酝酿，2020年5月15日官宣的曲速行动，通过政府与工业界合作的方式来加速新冠疫苗研发，此外还涉及提速新冠治疗、诊断方面的创新。

表面上曲速行动只是政府掏钱给几个有希望的疫苗公司，让工业界不必担心研发、生产成本。但实际上这个项目涉及诸多方面，包括BARDA分配经费、FDA确立EUA标准、甚至还有包括国防部在内协调支持药品生产。

而在曲速行动之前，2020年4月17日，NIH也提出了协助新冠药物、疫苗研发的ACTIV计划。

这些协调政府机构，乃至让政府、公立机构与私营企业合力的“大格局”计划在美国之后的防疫发展中起到了至关重要的作用。

尽管有了COVID task force，2020年的美国防疫仍然无法走出混乱的基本盘。一方面是当时task force成员复杂，除了FDA、NIH、CDC这些医学、公卫相关的专员外，财政、外贸等各部门占比很高，导致无法贯彻科学为先导的原则，影响了部分决策的科学性。不过更致命的是，COVID task force只做到了有限的权力协调。仍然有一些人对防疫有着具有极大的影响力，却不在task force里。

最明显的是时任总统川普，他本人不在task force内。可不在COVID task force里不代表川普可以或者愿意游离在防疫之外，当疫情是美国头号问题时，总统不可避免地要回答如何防疫。素来口无遮拦的川普就成了经常给出与COVID task force不同意见的混淆源泉。此外，第一女婿库什纳等人延续了奇特的没有正经政府职务，却在白宫一言九鼎的编制外影响力，也让task force的集中决策权时常受到挑战。

可是疫情中信息传递协调一致的重要性却日益明显。民众需要也期望由防疫措施的最终决策者——也就是最高行政长官亲自提供明确的信息，而且也希望这些疫情信息能集中在医学证据、科学事实上，而非政治口号。

于是，一些州长们开始在自己的州内做领衔防疫决策、信息发布的尝试。最出名的是当时疫情中心纽约州的州长库莫。库莫后来深陷性骚扰丑闻身败名裂，但在2020年，其公开透明、摆数据讲道理的新冠新闻发布会不仅在纽约深得民心，在联邦层面决策混乱之际甚至引起全美关注。这种疫情信息的沟通发布方式被诸多地方借鉴，也深刻影响了联邦政府换届后的政府信息传递模式。

尽管管理决策上仍然偏于混乱，但ACTIV计划、曲速行动等“大手笔”仍逐渐完成蓄力，开始带来希望。

最初的希望来自NIH领衔的瑞德西韦临床试验ACTT-1，四月下旬，该试验成了第一个在新冠治疗上展示疗效的三期临床试验。这不仅为推广这种最早的新冠抗病毒治疗提供了关键证据，也显示NIH统筹的验证新冠药物的试验平台极为高效。而2020年下半年，多个新冠单克隆抗体开始完成三期临床试验验证，扩增了新冠治疗选择。

更大的希望，也是最终影响疫情走向的关键突破来自于疫苗。2020年11月，两个新冠mRNA疫苗先后宣布在三期临床试验的中期分析显示了超过90%的有效性，且符合FDA事先设定的EUA标准。

两个最先成功的mRNA新冠疫苗里，Moderna疫苗获得了曲速计划的全力支持。可以说没有曲速计划从临床试验到疫苗生产供应链等方方面面的帮助，Moderna疫苗绝不可能如此快地完成试验验证，更不可能做到大规模供应市场。

辉瑞/BioNTech疫苗在辉瑞的刻意设计下没有加入曲速计划，可是在大规模生产与配送过程中仍得到了政府方面的竭力支持。而且我们不能忽视全球有辉瑞这般人力、物力与财力的药企毕竟是少数，即便有这种实力，很多药企从风险控制角度考虑，也无法孤注一掷地投入在新冠疫苗一个项目上。曲速计划通过政府投入，降低了需要自负盈亏的私营企业在新冠项目上的风险，而且又通过匹配必要资源，让Moderna、Novavax等相对较小的企业也能尽快把自己的技术优势转换为真实的产品。

虽说最先撞线的是两个mRNA疫苗，可通过曲速计划，美国还押宝了多个腺病毒疫苗、重组蛋白疫苗。即使两个最先进入试验的mRNA疫苗失败，其实曲速计划还有多个后备军。一些也在mRNA疫苗成功后不久，在三期临床试验中获得成功。

可以说曲速计划等大规模合作计划在美国防疫极为混乱的2020年，悄悄积累了众多有潜力改变疫情的工具，也建立了协调不同政府部门、不同行业的基本框架。

不是所有国家，所有机构，所有人都能幸运地一直从一个胜利走向另一个胜利。建立、维持一个关键时刻能悬崖勒马，困境深处能矫正纠偏，反复受挫敢破旧创新的体系，方是长久之计。