阳光带来生命，也能带来这种致命癌症

国内一位年轻艺人因黑色素瘤去世的消息引来热议，黑色素瘤也成了关注焦点。

黑色素瘤是黑色素细胞癌变引起的肿瘤，罕见情况下会出现在体内器官甚至是眼睛，眼睛里的黑色素瘤还有一个专门的名字：眼黑色素瘤或葡萄膜黑色素瘤。但黑色素瘤更常是发生在皮肤，因此一般归于皮肤癌中，它还是最恶性的皮肤癌。

在所有皮肤癌里，黑色素瘤是罕见类型。做个简单比较，最常见的两种皮肤癌：基底细胞癌与皮肤鳞状细胞癌，美国每年确诊人数高达360万与180万。而美国估计2023年黑色素瘤新增确诊还不到20万。

在如此罕见的情况下，皮肤癌却是做二分：黑色素瘤与非黑色素瘤。为何如此分类？因为发病率仅占所有皮肤癌4%的黑色素瘤，导致的死亡却过半，足见其凶险。

那黑色素瘤为什么那么危险呢？因为它侵入周围组织、扩散的能力很强。曾经晚期黑色素瘤的生存期仅以月计，只能采用一些姑息治疗缓解患者痛苦。不过好消息是近几年黑色素瘤是治疗突破最多的一种癌症，主要有几个方面的突破。

一是携带特定基因突变的黑色素瘤有了靶向药。大约40-60%的黑色素瘤在BRAF基因上有突变，导致下游重要的细胞信号通路MAPK处于持续激活状态。如能抑制BRAF这种癌症驱动基因，就能抑制此类癌细胞。而黑色素瘤BRAF突变中80-90%是V600E突变。科研人员也针对这一突变做了多款靶向药，FDA批准的有三款vemurafenib、encorafenib和dabrafenib。

BRAF抑制剂作用有多大呢？dabrafenib和另一个靶向药MEK抑制剂trametinib（也是抑制MAPK通路，两种靶向药联用减少单药治疗的耐药风险）联用一线治疗无法切除的晚期黑色素瘤的临床试验，长期生存率数据是4年总体生存率37%，5年34%。对于过去生存时间以月计的黑色素瘤患者来说无疑是翻天覆地的变化。

除了BRAF靶向药外，另一大突破是免疫治疗。黑色素瘤在免疫治疗领域被认为是最hot的癌种，这里的hot不是形容天气热，也不是形容人漂亮，而是指对免疫治疗应答好。我们一般把对免疫治疗应答高的肿瘤称为hot tumor，应答低的就是cold tumor。

为什么黑色素瘤会是最hot的肿瘤？一方面是这类肿瘤里有大量免疫细胞——T淋巴细胞存在，PD-1与CTLA-4等免疫治疗恰好是激活T细胞来杀死肿瘤细胞。瘤内有大量T细胞，给免疫治疗按下了大量伏兵。另一方面，黑色素瘤是肿瘤基因组突变率很高的肿瘤。突变率越高，就越有可能存在大量的肿瘤抗原（突变导致蛋白质不一样，突变越多，越有可能被免疫系统识别出来，发现不正常），也给激活免疫系统的免疫治疗带来契机。

这些特点让黑色素瘤成了免疫治疗最早突破，也是疗效最好的肿瘤。第一个免疫检查位点抑制剂CTLA-4单抗ipilimumab就是在黑色素瘤里拿到了一个上市批准，开启了肿瘤免疫治疗的大门。肿瘤免疫治疗也是2018年诺贝尔生理学与医学奖的授予方向。

免疫治疗在黑色素瘤里效果好到什么程度？PD-1单抗nivolumab与CTLA-4单抗ipilimumab的组合治疗在晚期已转移的黑素瘤患者的临床试验里，跟踪6年半时49%的患者仍然存活，34%的患者肿瘤没有恶化。

尽管有上述突破，我们也要看到不少患者仍然会发生肿瘤恶化，仍然会死亡。这反映了已经发生转移的晚期癌症真的很难治。在晚期癌症里，对治疗有应答已经很不容易了，即便有应答，还要面对很高的耐药、复发风险。

这也让我们要注意黑色素瘤的另一个特点：如果能在早期发现，仅仅通过手术就能取得很好的治疗效果。像美国2012-2018年数据，如果是局部的黑色素瘤，也就是肿瘤就在最初发生的位置，没有扩张出去，那么5年生存率99%以上，如果是只扩张到附近的组织或淋巴结，生存率是71%，如果有远端转移，5年生存率只有32%。

近年免疫治疗的突破可能会把晚期远端转移这些患者的生存率提高一些，但与发现在早期的情况比还是会差很多。而早期的黑色素瘤，外观上可能就是皮肤上的一颗“痣”。这也是为什么每次黑色素瘤引起人们关注，检查“痣”外观的ABCDE标准少不了被提及：

ABCDE原则是指“痣”的外观如果不对称（A），边界不规则（B），颜色不一致（C），直径大于6毫米（D），大小形状颜色不断变化（E），就需要考虑检查是否是黑色素瘤。

虽然此类“痣”的检查大部分情况可以自己完成，但黑色素瘤发生位置多样，有些地方如背部（常发部位）甚至是指甲下，不是那么容易找。因此，关注异常的“痣”是很重要，但别觉得只要知道ABCDE，黑色素瘤就没跑了。

这也带出了对黑色素瘤乃至所有皮肤癌都很重要的一点，它们的主要元凶是“正大光明”在我们面前的，也让我们有机会通过一些行为改变减少此类癌症的风险。

这个元凶就是阳光，准确说是紫外线辐射。英国有研究显示86%的黑色素瘤可能是由于阳光紫外线辐射造成，其实90%以上的皮肤癌都能归咎于紫外线。

紫外线根据波长从长到短可以分为UVA、UVB和UVC。波长最短的UVC能量最高，对细胞损伤也最严重，不过阳光里的UVC都被臭氧层阻隔，影响不到我们。但焊枪、高压汞灯是人工UVC来源，日常工作生活要接触到此类人造UVC环境的需要注意防护。

剩下的UVA与UVB都能导致包括黑色素瘤在内的皮肤癌。UVA是阳光中紫外线的最主要部分，占比达95%。它的能量弱一些，在皮肤老化等方面作用比较大，较少造成直接的晒伤。而从癌症发生角度看，UVA也没有足够的能量直接破坏细胞DNA，导致细胞癌变。但是，UVA可以通过增加细胞的氧化应激，间接促成癌变。UVB在阳光中占比小，能量却更大，晒伤主要由它导致。而且在引发癌变上，UVB也更“粗暴”，能直接破坏细胞DNA。

皮肤癌里常见的基底细胞癌与皮肤鳞状细胞癌，它们的出现和累计的紫外线暴露量直接相关。黑色素瘤与紫外线暴露的关系没有那么强，但儿童时期暴露于紫外线下，特别是到晒伤的程度，会大幅增加黑色素瘤的发生风险。

国外有段时间年轻人非常流行tanning（记得从白古变黑古的古天乐吗？）。尽管如今tanning都使用能量更弱的UVA，可是跟踪研究显示tanning流行仍增加了黑色素瘤的发病率。这也为包括UVA在内的紫外线暴露导致黑色素瘤提供了强有力的证据。

我们当然不否认阳光对生命的意义，从健康角度看，阳光照射能让我们合成人体必要的维生素D。我们不是必须裹得严严实实或是绕着阳光走，但在夏日降至的时候，烈日下一些防晒措施还是极为必要的。

理想的情况是，我们通过行为改变（必要的防晒措施）减少不必要的紫外线暴露，降低黑色素瘤的发生风险；再通过一定的观察监测（如“痣”的外观检查）尽量将黑色素瘤发现在早期，及时根治；最后，我们再期待晚期黑色素瘤治疗上有更多突破，让那些少数不幸出现晚期癌症的患者也能有更好的预后。

都说到防晒的必要性了，那么也放一个防晒霜的返佣商品在这里供参考：

防晒霜在防范黑色素瘤上的作用曾经很有争议，因为一些研究发现防晒霜使用的增加没有减少晒伤的几率，甚至还有增加的。后来加入了人群行为变化的分析，才注意到很多人对防晒霜的作用有误解，认为只要涂过了就变得“百晒不侵”，即便有时候根本用法不对，也是勇于被晒。最逗的是，SPF买的越高（理论上对紫外线防护更好）的人，越会主动去晒晒。最终导致了非常不可思议的防晒霜越卖越多，晒伤没见少，皮肤癌还越来越多的奇观。

从科学角度，防晒霜确实可以减少紫外线暴露，而紫外线暴露少了，皮肤癌风险也会降低。只不过，我们在运用科学原理时也得注意人的行为的复杂性。甚至自己买防晒霜用时就应注意自己的行为变化。