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从肺结节到肺癌，究竟有多远？

d马红莲约 6 分钟
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前不久微博有这样一个热搜#25岁姑娘体检发现结节无症状确诊肺癌#，浏览量达3.9亿。
令人感到意外的是，这条新闻底下的留言栏，变成了患者问诊互助，不少人贴了家人的报告单询问大家：“有专业的朋友来帮忙看看吗？”
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截图来自微博

相信不少人也忍不住去翻自己的体检报告……一不小心发现原来自己也有有结节，不免心慌，纠结是不是也要手术才放心。
借此机会，我们觉得非常有必要再跟大家理一理肺结节这个事。
太长不看版
1、大部分的肺小结节（直径小于1cm）包括磨玻璃结节和实性结节都是良性的，对身体无害，绝大部分良性肺结节并不需要处理；
2、良性肺结节不会突然变成“恶性”，恶性肺结节可能需要随访观察才能被发现；
3、肺结节并不只有手术一种处理方式，发现后贸然手术可能弊大于利，承担不必要的风险；
4、对于肺结节，随访观察也是很重要的处理方式。多数情况在随访过程中，根据结节风险权衡利弊择机手术才是最优选择。
一、肺结节是什么？严重的“大病”吗？
每个人去做肺部CT都可能发现肺结节，就像每个人身上都可能有几颗痣一样。
即使是在肺癌高危人群筛查发现的肺结节，恶性结节也只占2.5%[1]；在偶然情况比如体检、因其他疾病做肺部CT所发现的肺结节中，恶性结节的概率只会更低，属于低概率事件。
所以肺结节只是一个肺部表现的描述，不等于肺癌。
二、如何识别恶性肺结节？
我们需要先明确的2点：
1、要100%鉴别肺结节是良性还是恶性，需要对肺结节进行穿刺或手术把结节切取出来进行病理化验，有癌细胞才能确诊是恶性结节。
但穿刺和手术是有创的，特别是手术的创伤和风险都很大，如果是良性结节却进行了手术，付出的代价就太大了。
2、恶性肺结节一定会长大，但生长一般也非常缓慢，通过CT识别恶性肺结节需要长期随访观察结节的变化情况。定期随访观察是非常重要的针对肺结节的处理方式。
医生根据你的CT图像里结节的大小、密度、形态、边界等特征的变化规律，更有效准确地去判断这个结节的性质是倾向良性的还是怀疑恶性的、如果是怀疑恶性的又处于什么阶段，从而决定进一步的诊疗方案。
  • 对于考虑炎症反应性结节——不需要任何处理。
  • 对于考虑良性肿瘤或者早癌病变——定期随访、继续观察结节的变化。
  • 对于怀疑恶性——就诊胸外科，决策手术时机。
三、发现结节要立刻手术吗？
1、发现肺结节并不意味着就要处理（比如吃药/手术），绝大多数偶然发现的良性结节不需要任何处理，并不会长着长着恶变了。
而恶性结节从一开始就是恶性的，只是在小的时候表现没那么明显，但总有一天会露出它的“真面目”；介于两者之间的状态一般是未来可能癌变、也可能不癌变的情况（比如不典型腺瘤样增生），即便癌变也往往需要经过漫长岁月。
2、如果是肺癌或癌前病变，表现为磨玻璃结节的阶段，它的生长是十分缓慢的，倍增时间（也就是长大到原来一倍的时间）很长：
  • 纯磨玻璃结节的平均倍增时间为800多天；
  • 混杂磨玻璃结节的平均倍增时间为400多[2]。
所以，研究表明，有足够的时间让我们来观察它的发展规律，它并不会一下子就长大了。
3、最终证实为早期肺癌的结节，在2cm内都是有很高的手术治愈率[2]。
如果对“肺结节”进行手术，最常见的手术方式是对肺进行部分切除，包括肺楔形切除、肺段切除甚至肺叶切除。
都要切掉一部分正常的肺，可能会影响心肺功能。所以需要严格考虑手术指征及切除方式，尤其是针对有基础病的老年患者。
4、手术也会面临麻醉、手术并发症的风险，我们也要权衡是否有必要或是不是现在就有必要面临这种风险。
所以，贸然手术除了要承受麻醉、手术并发症的风险，还会过早地失去一部分肺的功能，况且，由于肺癌在儿童和35岁以下的成年人中很少见[3]，也有一部分人手术之后发现肺结节是良性的，可能心里长舒一口气的同时也会觉得挺冤的。
当然通过CT检查不可能100%确定是不是恶性结节，任何时候手术都还是有可能切出来发现是良性的情况。
但如果我们耐心一点，等它的狐狸尾巴露出更多一点，可疑恶性的证据更多一点，承受不必要的手术概率也会低一些。如果有能力，尽可能请医生安排多学科会诊，确实考虑早期肺癌再做手术也不迟。
四、医生如何对结节进行“追踪”？
1、几毫米的良性和恶性结节长得很像，但长着长着可能差别会越来越大。所以一次CT往往没办法识别肺结节是良性还是恶性，需要多次CT检查随访、观察结节变化，从而发现结节细微变化，增加诊断的准确率；
2、医生会根据每一次CT片上结节的表现、与前一次CT对比的变化来决定是不是需要继续随访，以及下一次随访的时间。特别注意：一定是前后CT片放在一起对比才能观察到结节的细微变化，而绝不是两次CT报告的对比。
五、超实用建议：线上问诊，医生怎么看片子更清晰？
如果需要线上问诊，切记能提供前后多次清晰的CT图像。
我们发现，很多人线上问诊时可能会直接拿着胶片拍照，请医生进行读片和分析。
但是，这样的图片不要说看清楚“结节”，连正常的大器官都没办法看清的。
正确操作
  • 最优级别：
    提供给医生电子薄层影像，现在很多医院会提供给患者阅片二维码，线上问诊的时候，提供给线上医生该二维码，医生就可以用自己的手机扫码阅览电子薄层影像，这是观察结节特点和变化规律最清楚的方式。
  • 次之选择：
    对于小结节，CT片子中往往只在几个层面显示，整大张CT片拍下来还是很难清晰地观察结节的特点、准确地评估结节的风险，所以线下就诊时可以请医生告诉你结节在哪一层，在医生帮助下对有结节的层面进行清晰的拍摄（选择高像素手机）再问诊。
  • 无奈之选：
    如果体检或偶然发现肺结节，又无法提供清晰的图像，可以考虑择期再到可提供二维码获取图像的医院复查后再进行咨询。
这次热搜引起了大家对自己身体健康的关注，其实也是一件好事，大多数时候我们的恐慌是来源于不了解，希望这篇文章对你有用。
参考资料

1.Horeweg N, van Rosmalen J, Heuvelmans MA, et al: Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening. The Lancet. Oncology 15:1332-1341, 2014

2.Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 11:39-51, 2016

3.MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284:228-243, 2017

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责任编辑：郑清湄
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