安乐死在中国尚不具备合法化的条件

三

黄子懿2025年02月26日约 18 分钟

*本文为「三联生活周刊」原创内容

安乐死合法化的前提是有完善的基本医疗和安宁疗护体系，并且社会达成了一定共识。从这个角度而言，相较于急于推进安乐死合法化，当前更现实的路径是改善医疗资源分配，加大对安宁疗护的投入。

主笔｜黄子懿张从志

2024年10月，上海一位叫沙白的女士因罹患红斑狼疮导致肾衰竭，在父亲的陪伴下远赴瑞士相关机构，终结了自己的生命。同年12月初，86岁的著名作家琼瑶女士也在台湾新北市的家中主动结束了生命。

两位不同年龄、不同身份的女士的先后死亡，掀起了人们有关“何为善终”的大量讨论。很多声音再次关注到了安乐死及其在中国的合法化问题，认为在老龄化程度逐渐加深的情况下，放开安乐死、将之合法化或将是一个可以考虑的路径。

中国台湾女作家琼瑶

事实上，中国民间对于安乐死的讨论由来已久。1986年在陕西汉中，一位名为夏素文的妇女因肝硬化腹水在住院时多次昏迷、陷入病危状态。其儿子王明成在向主管医生蒲连升确认治疗无望后，因不忍心母亲再受病痛折磨，再三请求蒲连升给母亲实施了安乐死。很快，当地检察院以故意杀人罪对王明成、蒲连升提起公诉，后经最高人民法院讨论后认为，安乐死的定性问题有待立法解决，该案最后依照《刑法》第十条规定，对蒲、王的行为不作犯罪处理。这一案件在当年引起了各界大讨论，但多年以来，安乐死合法化的问题一直悬而未决。母亲去世17年后，王明成罹患胃癌晚期，因不堪病痛折磨，再次发出想要安乐死的呼声，但这一次医院因未有法律依据表示了拒绝。王明成在2003年8月于病痛中去世。

这些当事人的选择，涉及法律、道德、情感等各个层面，也折射出安乐死自诞生之日起就伴随的争议。这或许也是为什么，即使不断有全国人大代表在近年的“两会”呼吁为安乐死立法，官方一直保持谨慎的原因。从如今沙白、琼瑶女士之死掀起的热度来看，已经有越来越多的人在思考，在一个老龄化社会，我们应该如何实现“善终”？当生命因无法逆转的疾病或衰老走向死亡，我们是否有选择自己死亡方式的权利？

但是另一方面，这是否说明我国当前已有了安乐死的民意基础？安乐死合法化又需要怎样的社会基础和客观条件？面对疾病的痛苦与死亡，它是否又是唯一的解法？为此，我们专访了中国医学科学院北京协和医学院人文学院副教授、生命伦理学研究中心研究员张迪，他常年从事临床伦理与卫生政策等领域的研究。

张迪认为，在满足所有符合安乐死的前提条件下，应允许个人通过尽可能无痛的方式结束自己的生命。但安乐死在伦理学可以得到辩护，并不等于我们现在就可以将其合法化。合法化还需要更多前提，而从这个意义上讲，我国还不并具备安乐死合法化的成熟条件。并且，安乐死也并非是临终问题的唯一解法。相较于合法化安乐死，大力推动和发展安宁疗护使其让所有人可及才是当下的首要目标，而这也是安乐死合法化的最大前提，这个顺序不能颠倒。

安乐死不违背医学的初衷

三联生活周刊：最近半年来，琼瑶女士、上海沙白女士的死亡引起了很多有关安乐死的讨论，但也有人指出沙白女士在瑞士进行的并非安乐死，而是协助自杀。安乐死、协助自杀、协助死亡之间有什么区别？怎么定义和区分这三者？

张迪：首先我们应该把概念理清楚。安乐死（Euthanasia）的词源源于希腊语的“好死”（希腊语：εὐθανασία），大致相当于英语的good death（好的死亡）。

只有符合如下全部必要条件，才能够称一个人的死亡为安乐死。第一，患者本人得了不治之症，有充分证据证明患者正遭受难以忍受的极端痛苦或不可逆的昏迷，且已有的任何手段之下无法缓解。第二，患者的死亡必须要有医护人员的协助，后者要么直接导致患者死亡或与患者的死亡存在因果关系，如协助其自杀；第三，医护人员希望患者死亡的首要原因是解除其痛苦或不可逆的昏迷；第四，在医护人员协助的前提下患者的死亡应尽可能的无痛。只有满足了这些，才构成了安乐死的充分条件。

狭义上的安乐死是指医护人员直接导致患者死亡，如由前者向患者体内注射药物。广义上的安乐死则包括了协助自杀（assisted suicide）或协助死亡（assisted dying），这后二者本质上是可以画等号的。广义与狭义安乐死最重要的区别是，安乐死是医护人员通过注射等方式直接导致患者死亡，最后一步是由医护人员来完成的；协助自杀或协助死亡是医护人员只为患者提供了实施的方式和手段，如开具致死性处方药物，但最后一步是由患者自己来完成的，即自己选择何时吃下药物甚至是否真的要吃下。从这个意义上讲，沙白女士是符合协助自杀特征的。协助自杀或协助死亡往往要求患者必须为有决策能力的成年人，广义上也称为自愿安乐死。而针对新生儿或婴幼儿患者，或昏迷且此前没有表达过安乐死意愿的患者，对他们实施安乐死属于非自愿安乐死，这些也是非常具有争议的。

广义上的安乐死目前已在一些欧美国家合法化

三联生活周刊：从生命伦理学的角度而言，当一个人确实得了不治之症、被病情折磨得很痛苦的时候，是否有申请终结自己生命的权利或合法性？

张迪：这个目前都是一个有争议的话题。大部分国家目前都不会通过立法赋予一个人这样的权利的。

有些声音认为，一个人当然有这样的权利，为什么？根基在于一个人有权利来解除自己的痛苦，尤其当痛苦无法忍受的时候，支持通过立法赋予人选择无痛苦死亡方式的权利。另外，很多支持者认为，这是在尊重一个人的自主性、尊重其对自己生命和身体的控制。并且，世界上并不存在一个单一且普适的“有价值的”人生，通常是患者自己最了解自身的生命价值和人生意义。作为一个理性的人，他能依据自身的情况、信念和价值观，做出最符自身利益的选择。

反对的声音就会认为，一个人的身体不完全属于自己，一个人的自主性、对身体的控制都是有限度的。在一个人的所有权利中，生的权利是最重要的，生而为人也是有尊严的，自己结束生命是对于自我尊严的一种破坏，也是对亲友、家庭等的伤害和不负责任。还有的反对声音就主要是诉诸宗教教义，无论是基督教还是天主教，都认为自杀是错误的，因而反对安乐死和协助自杀。

所以我们会发现，即使是安乐死已合法化的国家，在通过立法提案的时候争论的激烈程度也是非常大的，可能就几票、几十票之差，并非都是压倒性优势。就我个人而言是比较偏向支持：如果一个人确实被病痛折磨得极端痛苦且穷尽了任何医疗手段和社会支持都无法缓解的话，如果他认为的自己生命和生活已完全没有任何质量，在符合安乐死的所有必要条件之下，选择安乐死是可以获得伦理学的辩护的。

《人世间》剧照

三联生活周刊：这种痛苦的程度应该如何衡量呢？以患者的主观感受为主，还是以医学上有客观标准去衡量？因为我看有些合法化安乐死的国家，也有罹患精神疾病而申请安乐死成功的案例。

张迪：这是一个非常核心的问题。痛苦是有分类的，可分为躯体痛苦和精神痛苦两大类。可能很多人都知道，躯体痛苦有一个疼痛量表可以打分估计，从0分到10分，0分没有任何疼痛，10分是剧烈且难以忍受的。但反过来想，给痛苦做量表评分真的客观吗？我们是把一个主观感受刻意地变得客观化了。

所以即使是争议最小的躯体疼痛，都带有一定的主观成分。很多科学研究也想把抑郁症这种精神疾病痛苦变得客观化，有各种各样的评估量表，但现实却是，我们难以将所有痛苦客观化。因为每个生命都是独特的，所处的社会位置、生活状况、疾病程度也不一样，这种情况下是很难去客观评判的。

自我负担感也会带来痛苦，如某些人因为疾病需要他人长期照护，在我国这些责任往往落在家庭成员身上，此时有些患者可能会认为自己是家人的负担，这种负担引发心理和精神上的痛苦，可能会产生希望尽快结束自己生命的念头，这就让其首要目的成了解除家庭“负担”。如果这些患者有足够的资金或社会支持，其生命质量可能对自己来说也是可以接受的，不会认为是家人的负担。所以这样讨论下来，便会引发一个问题：如果一个人的痛苦可以通过社会支持得到缓解，但却无法获得社会支持，此时如果社会将安乐死合法化了，是否是对这些人不公正？

注射氮气进行安乐死的胶囊舱。安乐死的特点之一是相对没有痛苦（视觉中国供图）

三联生活周刊：医生们是怎么看待这类问题的？有很多声音会质疑，安乐死或协助自杀并非医生本职，甚至有违救治病人的天职。对于医生而言，这是否是一种道德困境？

张迪：它一定是一个道德困境。即使在安乐死已经合法化的国家，有很多医务人员也会拒绝为病人实施安乐死或协助自杀。它是一个各方自愿的行为，关于医学是否应包括加速死亡仍是有争议的。

但从伦理学上讲，如果穷尽了任何的医学手段，都无法消除患者的痛苦、提升其生命质量，是不是也可以通过这种无痛方式去结束他的生命和痛苦。这本身也是在帮助患者，让他获得善终，当然善终并非只有这一种方式。但前提一定是遵守严格的程序，医生参与安乐死才有合法性。

它并没有违背医学的初衷，将医学的目的归为避免死亡，或者说将死亡视为医学的最大敌人，这本身就是有问题的。医学在与死亡斗争的过程中，首先应是避免早死。只有那些发生在错误的时间、因错误的原因、以错误的方式发生的死亡，才是医学的敌人。医学是一门不确定的学科，医生和大众都应该认识到，医学的发展是有局限性的，避免对医学科学抱以不现实的期望。当死亡成为一个不可避免的结局时，创造一种安宁舒缓的死亡环境，尊重患者的自主性和最大利益，让患者无痛地、有尊严地离去，同样也是医学的目的之一。

不要过度美化安乐死

三联生活周刊：近年来，一些国家也在实施临终医疗援助（Medical Aid in Dying，MAiD）。有专家呼吁中国可以考虑进行相关立法，认为这能解决医护人员悬而未决的伦理难题。你认为呢？

张迪：这只是一个语言上的变迁，临终医疗援助直译过来就是医疗协助死亡。它相当于协助自杀，医护人员只开药，患者可以自行决定何时服下甚至要不要服下。狭义的安乐死与协助自杀二者之间确实存在差异，弱化了安乐死对于医务人员道德的冲击，使他们更容易接受。现在有很多国家是允许协助自杀（死亡）的，包括美国就有10多个州允许，但没有一个州允许安乐死。这些国家的统计数据显示，医生开出致死处方后，有相当一部分患者最后没有选择吃药。

《爱》剧照

三联生活周刊：既然行为在本质上没有太大不同，那为什么在语言表达和翻译上变化这么大？

张迪：之所以在语言上从协助自杀变成了协助死亡，在翻译上从协助死亡变成了临终医疗援助，还是跟西方的基督教和天主教的渊源有关系。宗教明确禁止自杀，哪怕医护人员协助。因此，对于支持和推动安乐死或协助自杀合法化的组织或个人来说，就在语言上竭力避免使用引发人们不适尤其是宗教人士反对的语言，把“自杀”在语言表达上抹掉了，变成了协助死亡。它是一个有意操作语言的结果，但本质上依然没变。

到了中国的情况就变得更柔和了，“医学协助死亡”被翻译成“临终医疗援助”。我个人是不支持这样翻译的，因为它在美化死亡，它是尝试通过错误的语言推动协助自杀的合法化。安乐死的议题值得讨论，因为全球许多国家都在争论，但通过这种方式来美化，就会带来一些非常微妙的东西。它不仅会影响医务人员，也会影响家属以及可能不想用这种方式来接受死亡的患者。比如，医护人员是否会觉得，选择这种方式结束患者的生命是在帮他，在道德上更容易接受？但如果我们具体落地到一个个案的角度去想，它是否真的是在帮助患者？是否真的考虑到了患者的所有处境？

这是在用一种保护伞式的词语，去美化和描绘一个非常复杂的问题。患者临终了，给他医疗、心理、社会上的支持，才应该叫临终医疗援助，而不是加速他的死亡。

插图 :Cyan Lin

三联生活周刊：有很多声音会认为，安乐死是作为个体一个有尊严的选择，希望以后也能这样体面地、没有痛苦地离开，觉得中国的传统观念是重生忌死、对死亡的态度偏向保守。你怎么看？

张迪：安乐死很容易被人美化，认为是“有尊严的死亡”或“勇敢的选择”，但这一观念可能忽略了对家庭的影响以及其他选择的价值。英国广播公司（BBC）拍了一部有关安乐死的纪录片《如何死亡：西蒙的选择》（How to Die：Simon’s Choice），讲述了英国一位罹患渐冻症的57岁男子选择安乐死的全过程。我印象最深的不是他的死亡，而是他去世后节目组对他母亲和妻子的采访。当时有很多人给他家里写信，觉得他做了一个勇敢的选择。他妻子表现出一种复杂的情感，说他走了可能是为了自己好，“但留下我怎么办？”他母亲就直接说，并不觉得儿子勇敢，那些尽管备受痛苦却选择坚持活下去的人，难道就不勇敢吗？

所以我在想，我们是不是有时候会过于美化安乐死，无意中贬低了那些选择继续活下去的人。当我们用“尊严”“勇敢”这样的词去描述安乐死时，是否忽视了其他选择的价值？一个人在临终之际想继续与病魔作斗争、想多看看这个世界和他的家人，这难道不叫勇敢和有尊严吗？当我们用一些大词去鼓吹安乐死甚至有时候把它看作临终唯一选择的时候，其实是在无意之间把一些人往反方向推。

有些人可能会觉得，活得长就占用医疗和家庭资源更多，但一个人想多活一阵子、多看看这个世界和家人必然是错的吗？所以，安乐死的选择并非完全独立于家庭和社会，它对亲情关系、资源分配，甚至是生死观念都会产生深远影响。特别是在我国的当代社会，家庭关系和亲情观念正在发生巨大的变化。随着独生子女增多，出生率下降，亲人之间的依存度越来越高，这让死亡的意义变得更加复杂。所以在讨论安乐死时，我们需要保持足够的慎重，不仅要考虑患者自身的痛苦和选择，更要认真思考这种选择对家庭、社会和文化的影响。

《狮子之家的点心日》剧照

合法化的前提：

完善的安宁疗护与基本医疗体系

三联生活周刊：中国对安乐死的讨论很多年了。如果从1986年陕西汉中的案例算起，近40年来民间一直有关注、有呼声，如今几乎每年都有人大代表呼吁安乐死立法。但官方一直保持着慎重和沉默。这背后有哪些考量呢？

张迪：合法化的前提一定是没有太大争议、在道德上可以得到辩护、在社会上取得共识的事物才能立法。如果没有共识会产生很大的问题，而目前中国在这方面的条件还不成熟。

我们可以看欧美一些安乐死合法化的国家，它们有几个共同点：这些国家面积和人口规模都不大，人均医疗资源丰富，尤其是安宁疗护（也称临终关怀，属于缓和医疗的一部分）体系完善、医患关系良好。这些条件保证了患者能通过医疗手段尽可能减轻痛苦，比如癌症晚期患者到末期会有癌痛、谵妄和嗜睡等症状，都是有相对丰富的资源去缓解和处理。只有在这个前提下，这些国家才敢把安乐死合法化。因为有了完善的安宁疗护体系，更多的人可以获得这些医疗照护，痛苦和症状得到缓解，那些本希望通过死亡结束痛苦的患者可能会放弃安乐死的想法。

比如，比利时的做法就很典型。安乐死合法化之前，该国就通过了一份安宁疗护的法案，增加对缓和医疗的投入，要求每家医院都配备缓和医疗团队，安宁居家照护在全国普及。到2002年比利时合法化安乐死时，其安宁疗护资源在欧洲排名第二，并且在法律中强调了，患者必须经历一段时间的安宁疗护后才能申请安乐死。国际安宁缓和医疗协会也在2017年发表声明强调，在安宁疗护与基本医疗未实现全覆盖前，没有任何一个国家或地区应考虑将安乐死合法化。

目前中国还不具备这些条件，我们的医患关系整体来说还有点紧张。如果安乐死合法化，患者可能会担心医生出于经济或其他动机“逼迫”自己选择死亡，加剧对医疗机构的不信任。同时，安宁疗护仍然是稀缺资源，绝大部分医院都没有专门的安宁疗护病房，即使有床位也很少，专业人员更是紧缺，很多三甲医院都无法全面开展相关服务，大多数人甚至没有机会获得安宁疗护。

当然，不排除有一些群体能享受到高质量的安宁疗护，并且仍有无法解除的难以忍受的痛苦，在道德上应当允许这些人选择无痛苦的死亡。但如果立法允许安乐死，这些能够享受高质量安宁疗护的人可以选择安乐死，但那些无法获得安宁疗护的患者呢？应当允许他们在本可以通过安宁疗护解除痛苦的前提下选择安乐死吗？一旦谈到立法，我们必须在某些个体的权利与其他人的权利，以及公共利益之间做出总体权衡，而非仅仅是尊重个体的权利。如果现阶段推进安乐死合法化，有可能因为资源不足而导致大量患者无法享受应有的医疗服务，加剧不公正。

所以，政府过去几十年对安乐死立法持非常谨慎的态度。安乐死立法不仅是伦理和法律问题，更是一个牵涉经济、医疗、教育和社会治理的复杂议题。

《触不可及》剧照

三联生活周刊：但是现在我们医疗资源也不是很充足，很多困难群体一旦得了重疾，也会因为无法充分就医而承担更多痛苦。那是让他们在痛苦中继续等待一个相对公平和充分的医疗体制出现，还是在现实无法短时间内改变的情况下，给他们一个自主死亡的权利是更切实的关怀呢？

张迪：我们可以想象一下，在安宁疗护还没有普及的情况下，大概有这么几类人。第一类人，能够享受到安宁疗护并且症状和痛苦能得到缓解，能得到善终；第二类人，也能享受到安宁疗护，但是痛苦依然缓解不了，只有死亡才能解除；第三类人，压根享受不到安宁疗护，也因痛苦而无法善终。在安宁疗护资源不足的情况放开安乐死，意味着我们要通过第三类人的死亡来解除他们的痛苦。对比第一、二类人，这其实就是一种巨大的不公。第三类人的生命长度、生活质量都会差很多，并且如果他们能享受到安宁疗护，他们可能就不会选择死亡了。

当然，现有资源不足是我们的现实，就我国当前的发展情况而言，要实现高质量的安宁疗护对所有患者公平可及还有很长的一段路要走。这种情况下提出放开安乐死有其合理性，但这里面不仅会涉及这类价值权衡的问题，还有可能会导致一些后果。比如我们是否就没有动力再投入大量资源到安宁疗护的覆盖上，最后反而出现了反噬效应，导致中后期出现安乐死的扩大化。

三联生活周刊：在所有反对自愿安乐死的观点中，最有影响力一条的就是“滑坡效应”，即安乐死的滥用或扩大化，比如适用人群范围扩大、自愿与非自愿界限模糊等等。从安乐死已合法化的国家看，施行的效果如何？“滑坡效应”是否真的存在？

张迪：理论上是存在的，从已合法化的国家看，确实也存在一些疑似“滑坡”的案例。我就看过一个案例：瑞士有一位强迫症患者，他患有严重的心理疾病，每天要洗几十次手，老是觉得自己的手不干净，后来也去看了很久的精神科医生，最后还是决定要申请安乐死（协助自杀）并且成功了。这个案例让我印象很深，该患者的状态也许非常痛苦，但他并没有躯体上的重大疾病或疼痛，还是能活很长一段时间的。至少在这个案例中，“滑坡效应”还是产生了，滑坡的起点从躯体病症的临终滑向了非临终的状态以及心理精神疾病。当然，我们在这里并不是要否定心理精神痛苦，而是需要思考是否还有除了选择死亡之外其他的手段，是否应当动用更多的政府和社会资源给患者提供支持。

还有一种“滑坡”是患者自己提出的，“滑”向医务人员主动建议、家属主动提出等等。这其实就是让安乐死从符合伦理变成了不符合伦理甚至违法。虽然一些安乐死合法化的国家对安乐死提出了要严格监管、做备案登记，但是在实际操作中，也出现了医护人员逐渐觉得手续复杂、忽略了备案登记的情况。

这也是为什么立法一定要非常慎重。因为一旦立法允许了安乐死，也意味着给社会传递一个信号：即符合了这些条件，你就可以甚至是应当去使用安乐死的权利，慢慢地可能就有扩大化的隐患。比如，加拿大2016年立法通过了协助死亡，最开始只是针对临终患者，现在精神疾病患者也不断诉诸政府，希望能让精神疾病也纳入适用范围。荷兰也有类似的情况。

这是有巨大争议的。因为现在对精神疾病的治疗都提倡融入社会、社区治疗，去给予病人以家庭和社会的支持。这时候如果开放对精神疾病的安乐死，会有一个很大的不公正的问题——它意味着很多本可通过社会和家庭支持、社区治疗的精神病人会直接被推向安乐死，而政府是不是也没有动力继续去投入更多资源来做精神疾病的社会支持？相较于扩大安乐死的合法化，为什么不把更多精力投入到缓解病痛的社会支持上？

《邻里美好的一天》剧照

三联生活周刊：相较于合法化安乐死，我们当下最现实的路径是什么？

张迪：如果有一天安乐死真要合法化，那也是至少几十年后的事情，当下我们并不具备前面讨论过的现实基础，所以最好的方式是推动安宁疗护和基本医疗的公平可及。比起急于推进安乐死合法化，当前更重要的是改善医疗资源分配，加大对安宁疗护的投入，培养更多的专业人员，把更多精力放在以安宁疗护为代表的整个基本医疗的质量提升上。

如果连这些最基本的条件都无法保证，安乐死的合法化不仅不能帮助患者，反而可能带来更多负面影响。安宁疗护当然不解决所有问题，但这个顺序我们不能颠倒：一定是完善的安宁疗护体系在前，其次才是安乐死等其他问题。此外，应加强安宁疗护相关立法，包括临终患者呼吸机等维生治疗的使用、何时可以不做或终止心肺复苏等问题，真正做到对患者自主选择的尊重。

三联生活周刊：安宁疗护要普及到什么程度才算合适？这里面有没有一个相对的标准？

张迪：一般认为，要让安宁疗护成为一个真正的基本医疗项目。所有重疾患者的临终末期，只要有相关需求，都能够享受安宁疗护服务。在这个前提之下，我们才能够考虑安乐死的立法问题。

（本文选自《三联生活周刊》2025年5-6期，文中沙白为化名）

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