“突然坏掉”的孩子背后：一个人的精神状态，很少只属于他自己
魏谜底约 17 分钟*本文为「三联生活周刊」原创内容
在他看来，很少有真正“突然坏掉”的孩子，也很少有人是孤立无援地生病。精神疾病从来不仅是一个人的困境，它往往嵌在家庭结构、社会支持和文化观念之中。以下，是姜涛关于这三十年的临床观察与思考：
记者｜魏倩
1.“突然坏掉”的孩子
李影（化名）是因为“不想上学”来到我们科室就诊的。陪同的是她的父亲，一位眉头紧锁的中年人，正为孩子的异常表现焦虑不已。李影在一所重点中学读高二，从高一下学期开始，成绩下滑，状态明显不如从前，多次提出想休学，但父母始终不同意。她硬撑了一年，直到某天深夜偷偷拿走父亲的降压药，吞下半瓶。幸亏送医及时，才没有酿成更严重的后果。
像李影这样的孩子，我在门诊和病房中还遇见过很多。作为一名精神科医生，帮助他们是我的日常工作之一。一般而言，来到我们科室求助的患者比较常见的情况是抑郁、焦虑、失眠和精神分裂症，他们很多都是在其他医院里多次治疗后效果仍不显著的“难治型患者”。从三十年前大学毕业来到北京安定医院工作起，我生活的日常就是和这些患者打交道。
但从2012年左右起，像李影这样的青少年患者开始密集地走向精神科。那时，“儿少科”的专家医生常将他们的症状总结为“学校恐惧症”。这些孩子的主要特点是一上学就感到痛苦、惊恐，只能通过不停地“划手”来达到不上学的目的，十多年过去，如今青少年走进精神科的理由远比当年的“学校恐惧”复杂，不仅数量增加，表现也更加多样。
“不能上学”往往是父母最先注意到的外部信号。就像李影的父亲说的那样，她“整天躲在床上玩手机，饭也不好好吃”，“一说上学就胳膊疼手疼”。这些表现很容易被理解为孩子故意对抗、情绪化甚至“作”。但实际上，在这些行为背后，往往已经有焦虑、抑郁甚至躯体化反应在发展。很多孩子的心理困扰长期被忽视，直到出现自残、自伤甚至自杀行为，问题才真正被正视。
不少人把2020年的疫情视为青少年精神心理问题恶化的节点。疫情确实带来了长期居家、作息紊乱和重新适应校园的困难。但在我看来，它更像一次极端环境下的放大镜。事实上，这一代青少年本来就处于竞争比较激烈，节奏比较快的生活学习环境之中，他们的抗压和抗挫折能力也相对较弱。但这并不是他们个体问题，而是生活的环境整体变化带来的影响。
很多家长在孩子生病后陷入自责，不停追问“是不是我们哪里做错了”。其实精神疾病从来不是单一原因造成的，和高血压、糖尿病等很多原发性疾病一样，它的发生也符合“生物-心理-社会模型”，是生物因素、心理因素、环境压力共同作用。有的孩子本身存在易感因素，当高压的校园环境叠加不当教养方式和不良生活方式，就更容易出现问题。
比如我经常看到，很多孩子的痛苦来自学业压力和高压的校园环境。有些孩子学习非常努力，其实并不是因为他们喜欢学习，而是为了让父母高兴。一旦这种努力长期得不到真正的情感回应，反而只换来更高的期待，孩子容易在某个阶段突然崩溃。很多家长都会说，“他以前那么懂事，那么上进，怎么突然就不行了？”但在医生看来，很少有真正“突然坏掉”的孩子，他们往往已经在压力之下支撑了很久，只是到了某一天再也撑不住了。
比起学业压力，我发现对孩子们产生更大困扰的还有人际关系。这也是日常不被老师和家长重视的部分，但据我观察，十个不去上学的孩子中，因人际交往问题而拒绝上学的占四到五成。在校园生活中遇到的人际挫败，是青少年走进诊室时经常对我倾诉的问题。在这个特别需要社交、需要友谊，需要情绪和情感的联络的年龄阶段，这些挫败对他们可能就是致命的。
这些问题首先来自社交能力的缺失。很多孩子长期上网，习惯了虚拟世界的人际交流，当和线下真实的人际相处的时候，总会出现一些错位，交往方式的偏差带来现实的社交压力。很多类似的患者都向我反映过，自己在群体里生存比较困难，常常被人孤立排挤，有时候这种孤立也并不是有意为之，只是一种若有若无的忽视。
比如我曾经见过一个青少年患者，一进诊室就哭。我问她为什么哭，她说在学校里没有人欺负她，也没有人特别讨厌她，但就是没有人注意到她。老师不会点她的名字，同学不会主动找她，她在班级里像是一个透明人。她说，“如果我消失了，可能过几天才会有人发现。”这种被忽视感带来的痛苦，往往比被直接排挤更深。
这类孩子往往不知道如何表达自己的需求，也不会在适当的情境中表达情绪。很多时候，这和家庭教育有关。有些家长本身就不重视社交关系，很少带孩子与外界互动，孩子自然也缺乏社交经验。等到进入竞争激烈、关系复杂的校园环境时，他们就很难适应。
与此同时，家长、学校和社会对孩子们真实的处境也不够重视。一些问题在家庭内部也很难被及时看见。很多父母会说，孩子在校园里并没有发生典型的霸凌和孤立事件，孩子的性格也不一定是那种软弱、讨好型的，应该没有什么问题。所以在初期，他们常见的反应一般是，“你好好找找自己的原因”“我们一起吃个饭，和大家搞好关系就行了”，遗憾的是，很多时候问题并不会这样简单地得到解决。
这也和孩子们所处的日益复杂的社会环境有关，这一代孩子是互联网的原住民，他们必须在虚拟环境和现实世界的多元冲击中平衡适应，这对每个人都是不小的挑战。比如如何判断互联网上良莠不齐的信息，如何应对陌生人的恶意等等，这些都是上一代人没有经受过的考验，也是我们必须正视的问题。
一旦父母将孩子的困扰视为“无理取闹”“过度敏感”，和父母之间信任和沟通的渠道断裂之后，孩子们能感受到的社会支持就更少了。最终，当他们的压力累积到一定程度，就会出现焦虑、失眠和各种躯体不适，他们开始回避真实社交，不去上学就是其中一个解决手段。与此同时，他们沉浸在游戏或网络世界，通过这种可控的关系结构获得安全感。
当孩子不能上学之后，他的生活方式也会发生严重的紊乱，比如昼夜颠倒、生物钟紊乱，与此相伴的经常是对躯体功能的损害，我们还发现，只要不上学的孩子，很多都有代谢问题，肝功能、尿酸等指标也经常亮红灯。长此以往，即便他后来有了回到学校的愿望，一想到不良的身体状态会被同学和老师看到，又产生自卑心理，如此，一个恶性循环就产生了。
孩子的困境被长期忽视，直到问题变得棘手，比如丧失社会功能、出现自伤行为后，父母才会意识到问题的严重性。但在这个阶段，他们又很容易病急乱投医，一开始，父母会想方设法找心理找机构，如果效果不佳，他们还会相信一些偏方，甚至去针灸、按摩，但效果往往有限。因此，真正来到精神科问诊时，孩子通常已经出现明显的焦虑、失眠、躯体不适了。
如今，对很多家庭来说，带孩子走进精神科仍然是一道心理门槛。即便现在信息渠道发达，但“是不是要吃药”“会不会依赖”“会不会影响一辈子”这些担忧仍然普遍存在。事实上，如果经过专业评估后确诊，药物治疗往往能帮助孩子在短时间内缓解最痛苦的情绪和睡眠问题，让他们有机会重新建立基本的生活节律。
不过，青少年的精神疾病治疗依然具有很强的特殊性。18岁之前，人的大脑结构还没有发育完全，有时为成年人设计的药物不一定能起到预期的效果，还可能对其他功能产生影响，因此作为专业的精神科医生，就需要充分权衡利弊，调整用药，尽可能通过药物实现基本控制，再结合心理治疗、运动等方式来系统治疗，才能起到最佳效果。
但这种缓慢适应、逐渐调整的方式，有时也不能为家长所接受，一旦服药，他们总是希望马上起效，迅速让孩子回到正常生活。我想，这并不完全是家长的焦虑使然，而是我们整个社会的容错率太低了，一个孩子一年不上学，可能人生的轨道就会发生很大偏移，这种激进、迫切的心态，也是青少年的精神疾病比较容易反复甚至加重的原因。
我就见过这样的患者，他会觉得赶紧好起来也是一种压力，所以干脆出现鸵鸟心态，自我放弃。我们必须承认，药物只能解决一部分问题。即便情绪和睡眠得到改善，要真让孩子真正回到学校，还需要重建信心、重建社交能力，也需要学校和家庭的配合。有的学校能够给予孩子一定的缓冲机会，比如允许暂时不参加考试、不记成绩，或者在孩子情绪波动时允许他随时离开教室；但也有一些学校无法提供这样的空间。一旦孩子重新回到原有的高压环境，症状很容易再次出现，甚至重新陷入无法上学的状态。
在疾病和治疗的反复中，很多家庭逐渐陷入疲惫和绝望。孩子在家停滞，父母也无法正常工作，整个家庭的生活节奏被彻底打乱。有些孩子会反复住院、反复复发，最终不得不降低学业目标，转向其他发展路径。对他们来说，能否继续留在原有的教育轨道已经不再是最重要的问题，更重要的是能否重新建立起基本的生活能力和社会功能。
从以上的循环，大家可以看出，青少年的精神困境很少只是个体的问题。它往往同时牵涉到家庭、学校乃至更广泛的社会环境。孩子的崩溃只是一个最先被看见的信号，背后往往是整个支持系统的松动、失效。很多时候，我们所面对的，不只是一个“生病的孩子”，而是一整个正在承受巨大压力的家庭，以及一个对脆弱缺乏容纳空间的社会。
2.每个人都不该是孤岛
这些年在精神科的工作，让我逐渐有一个越来越清晰的感受：一个人的精神状态，很少只属于他自己。
当一个孩子、一个青年、或者一位老人走进诊室时，他背后往往站着一个家庭，甚至是一整套支持系统。这个系统如果稳定、有弹性，很多人哪怕陷入疾病也可以慢慢恢复；但如果系统本身已经失序，处于脆弱状态的个体就很容易被拖入更深的困境。
在青少年患者中，这种“互相影响”的情况尤其明显。青少年的崩溃，往往只是家庭系统失衡最先被看见的信号。一旦进入疾病阶段，不只是孩子，整个家庭都会被卷入其中。
很多家庭在孩子确诊后才真正意识到问题的严重性。父母请假陪诊、四处求医，原本稳定的生活节奏被打乱，焦虑在家庭内部不断积累。孩子因为不上学而自责，父母因为无力而失眠，彼此的情绪互相感染。有的父母原本关系就紧张，孩子生病后冲突进一步升级；有的家庭经济压力本来就重，治疗费用又成为新的负担。到了这个阶段，问题已经不再只是孩子的症状，而是整个家庭在承压。
因此，除了用药之外，我们也特别强调将家庭纳入治疗。孩子们可以换学校、换培训机构、尝试各种治疗方式，但如果家庭内部的互动模式没有发生变化，孩子的症状即使短期缓解，也很容易再次陷入原有的压力结构中。因此，在治疗过程中，如何让家庭成员理解彼此，建立更稳定的支持方式，往往和药物、心理干预同样重要。
如果说青少年的问题主要发生在家庭与学校之间，那么成年人的困境则更多出现在社会结构之中。
近二十年来，在大城市中工作的年轻人来精神科求助的比例明显上升。他们中有一些人是在青少年时就曾遭遇过创伤事件，到进入职场后才开始暴露出来，这时精神科医生通过系统治疗帮你解决当下的焦虑、抑郁和失眠症状，而一些心理创伤修复还需要求助专业的心理医生。还有一些年轻人面临职场困扰、情感困扰，以及各种错综复杂的关系和压力，但在大城市里独自生活，社交关系相对松散。一旦情绪出现问题，能够提供稳定支持的人非常有限。
这些年轻患者患病后，最常见的问题是无人帮助，个体又因疾病而丧失求助动力。有些患者甚至会在情绪低谷时主动切断与朋友的联系，把自己封闭在狭小的生活空间里。对他们来说，向他人求助本身就充满压力和耻感。而朋友和同事即使愿意关心，也往往缺乏专业能力，很难长期承接这些情绪。我就曾经认识这样一位朋友，他得病之前非常阳光，自己也是精神科医生，但在生病后断绝了和朋友的联系，等到亲友发现的时候，他已经轻生了。
我们可以看出，当一个人缺乏稳定的家庭支持，又没有成熟的社会支持系统时，精神问题往往更容易加重。很多患者来就诊时，已经明显影响工作和生活功能，甚至出现自杀风险。对他们来说，精神科往往成为最后一道防线。
与青少年和中青年相比，老年人的精神困境常常更隐蔽，也更容易被忽视。随着人口老龄化加剧，老年抑郁的发生率在近些年明显上升。许多老年人的子女长期在外工作，老人只能独居或与配偶相依为命，日常生活缺乏情感支持和精神依托。身体功能逐渐下降，各种慢性疾病叠加，也会加重心理负担。
与年轻人不同，老年人的抑郁往往不以情绪低落为主要表现，而是以各种躯体不适为主，比如失眠、长期疼痛、乏力等等，而且经常伴有强烈的焦虑表现。这些躯体不适常常被子女们误认为单纯的身体疾病，患者和家属反复在综合医院就诊，却始终找不到明确病因。这时也会出现子女对父母不信任，认为这是“癔症发作”“父母矫情”等等，当患者被专业医生建议转到精神科时，家人也会因为污名和恐惧而犹豫不决。
曾有一位六十多岁的老人，因为长期全身疼痛反复就医，所有检查都显示正常，但症状始终没有缓解。他的情绪逐渐陷入绝望，对治疗失去了信心。我曾建议他住院系统治疗，但家属担心“住精神科太丢人”，最终没有接受。几天后，这位老人选择了自杀。
这个病例特别令人痛心。因为在我们专业医生眼里，老人的疾病并非无药可救，他以往没有服用过类似药物，只要用药一定能有积极表现。其实他的那些“疼痛”，就是隐匿性抑郁症的表现，因为人体有时会将一些难以忍受的情绪转化为疼痛，比如一种烧灼感、酸辣麻疼的感觉等等，如果能识别并重视这些信号，及时干预，效果其实是会比想象中好很多的。
从压力中的青少年，到独居的年轻人，再到容易被忽视的老年人，其实人在一生中的各个阶段，都会或多或少面对情绪、心理和精神问题，这是人生的常态，患病并不代表脆弱，因为关键不是一个人多么坚强，而是在困难中是否还能主动求助，并得到恰当的回应和帮助。一个人能否顺利度过精神困境，其实不仅取决于疾病本身，还取决于身边是否有人能够理解并提供持续支持。
在理想情况下，家庭、学校、单位以及社会服务体系应该共同构成一个接纳个体的网络。但在现实生活中，这个网络往往并不牢固。很多人甚至还没有发展到严重的精神心理疾病，只是有一些特殊的行为表现，就很容易被边缘化甚至被排除在原有生活轨道之外，久而久之，这些社会忽视和异样的眼光，反而成了疾病的温床。
因此，我越来越强烈地意识到，精神疾病并不是单纯的医学问题，它始终与社会结构、关系网络以及文化观念紧密相连。一个人的内心世界和真实处境是否能够得到适当的支持和关注，有时比单一疾病的治疗更为关键。从这个角度来说，每个人都不该是一个孤岛，我们要关注自己的心理和精神状态，也要尽可能地去关照身边的人，为他们创造一个安全、支持和接纳的环境。
3.被重新理解的精神疾病
我1993年大学毕业，进入精神专科医院工作，到现在已经有三十多年了。回头看看，这三十多年里最大的变化，不只是药物和治疗手段的进步，更重要的是整个社会对精神疾病的认识在慢慢发生改变。
我刚参加工作的时候，社会对精神疾病的理解还非常有限。很多人一提到精神科，想到的就是“疯了”“要关起来”。患者一旦被诊断为精神疾病，往往会被社会和周围的人排斥，甚至会影响到整个家庭的名声。那时候的治疗手段也比较有限，药物种类不多，治疗理念更多是以看护和控制症状为主。很多患者需要长期住院，有的甚至一住就是很多年。医院在某种程度上既是治疗场所，也是隔离场所，主要任务是把病人看住，不让他们出事。
二十世纪九十年代中后期，随着社会环境的变化和医疗体系的发展，一些新的药物和治疗理念逐渐进入国内，精神科的工作重点也慢慢发生了变化。第二代抗精神病药物引入后，我们的治疗水平也逐渐达到了和国外同行接近的水平，尤其是医生们开始意识到，治疗的目标不应该只是控制症状，更重要的是帮助患者恢复功能，让他们能够重新回到社会中生活。所谓功能恢复，并不是要求患者完全没有症状，而是能够维持基本的社交、学习和工作能力，能够在家庭和社会中继续生活，成为社会的有机组成部分，而不是被长期隔离在医院里。这种理念的转变，对整个学科来说是一个重要转折。
如果说过去我们关注的重点还是精神分裂等疾病，进入二十一世纪以后，随着一些公众人物公开谈及自己的抑郁经历，公众开始正视抑郁、焦虑等情绪问题，2003年“非典”后，我院曾经做过一次针对抑郁症总体患病率的流调，发现北京地区适龄人群的患病率达到了6%，这个令人惊讶的数据开始让我们关注到抑郁症的发生发展和转归，社会也慢慢意识到精神问题并不是极少数人的特殊情况，而是很多人都有可能在某个阶段遇到的困境。精神科也不再只面对重性精神障碍患者，越来越多的抑郁、焦虑、双相情感障碍患者开始主动求助。
但与此同时，公众对精神疾病也出现了一些新的误解。比如很多人会把情绪波动和精神疾病混为一谈，或者把心理咨询和精神科治疗等同起来。实际上，心理问题和精神疾病虽然有重叠，但并不完全一样。精神科属于医学范畴，很多疾病与神经递质、脑功能以及遗传因素有关，需要药物干预；而心理咨询更多针对人际关系困扰、情绪调适等问题。对一些患者来说，药物治疗可以帮助他们缓解最痛苦的症状，使其恢复基本功能，然后再通过心理干预逐渐调整生活状态。两者之间是互相配合的关系，而不是互相替代。
另一个常见的问题是对一些诊断标签的泛化。现在很多人会随口说自己“抑郁”“双相”，但在医学上，这些诊断都有严格标准。以双相情感障碍为例，它是一类相对严重的精神疾病，很多患者需要长期治疗和随访，并不是简单的情绪波动。社会对心理健康的关注增加是一件好事，但如果把所有情绪困扰都简单归入某种疾病标签，反而会模糊真正需要医疗干预的界限。
近十年在精神疾病治疗中的一个另一个明显的变化，是对一些发育性和神经多样性问题的关注增加，比如多动症、抽动症、孤独症谱系障碍等。过去，这些孩子常常被当作“调皮”“不听话”，甚至被排除出教育系统。现在越来越多的家庭开始意识到这些问题的存在，愿意带孩子到专业机构进行评估和干预，这是一个进步。但现实环境对这些孩子的接纳程度仍然有限，很多人在教育和就业过程中仍然会遇到障碍。对他们来说，真正的困难往往不只是症状本身，而是缺乏一个足够包容的社会环境。
在精神科工作这么多年，我越来越觉得，精神疾病的治疗目标并不是让每个人都回到抽象的“正常”，而是帮助他们在现实条件下恢复尽可能多的功能，能够继续生活、学习和工作。经过系统的干预和治疗，有人可以完全恢复，有人需要长期与疾病共处，但只要能够帮助患者维持基本的生活能力，保有社会联系和尊严，这本身就是治疗的重要成果。
三十年来，精神医学在进步，社会的认知也在变化。越来越多的人开始意识到精神健康的重要性，也开始愿意为此寻求帮助。但社会节奏加快、竞争加剧，人们承受的压力也在不断增加，精神问题可能会成为我们日常生活中，在不同的人生阶段都要去直面和与之共处的状态。
排版：小雅 / 审核：雅婷
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