查房记录1

以下是棒棒老中医自写主任医师查房记录

床边追问病史、查体并阅读检验检查结果后分析病情：

一、病史特点：

1、女性患者，64岁。

2、慢性起病，病程约三个月，主要表现为近端肌无力：双侧肩胛带和大腿肌无力，逐渐加重，目前不能下蹲、双上肢不能完全举起。近二月伴双侧大腿外侧肌肉酸痛，和颜面部水肿。家属补充信息：起病时眼睑水肿颜色较深，后逐渐变淡。无光敏感现象，无口腔溃疡，无口干、眼干，无雷诺现象，无晨僵，无皮肤瘙痒。

3、既往有颈椎腰椎间盘突出、腔梗、胆结石等病史。

4、主要查体所见:双侧上下眼睑水肿，可疑色素沉着；未触及淋巴结肿大；无黄疸征；心肺未及异常；双侧肩部、大腿外侧肌肉压痛(+)，肌力4-级；双下肢可见网状青斑样改变；双手指甲过度角化、粗糙、破碎、参差不齐；双手掌侧皮肤增厚、粗糙、干裂；

5、检查检验:白细胞2.98 (10^9/L)，ESR23；总蛋白59.6、白蛋白28.3；肝酶肌酶:AST131，ALT60 ，CK532，LDH454、GGT99、ALP134;自免肝抗体:抗gp210>400.00,抗线粒体2型抗体>400.00;PM/DM抗体:抗核抗体>500.00、SSA/52KD>5000、SSA/60KD>200、SSB>400。MRI:双侧大腿肌群、骨盆肌群、胸腹壁、腰背部颈部广泛性肌肉水肿。肌电图呈神经源性损害。肌活检结果未出。

二、诊断

1、皮肌炎(DM)，依据：好发性别年龄、典型的对称性近端肌无力伴肌痛、可疑向阳疹、指甲改变、网状青斑、肌酸激酶明显升高、皮肌炎相关抗体阳性（ANA、SSA、SSB）、MR见广泛的肌肉水肿，根据2017皮肌炎分类标准，评分约5.8分，大于5.5分，本病高度可疑（55-90%），等待病理结果，进一步精细评分确诊。

2、原发性胆源性胆管炎(PBC)，诊断依据：GGT异常、特异性抗体（抗gp210、抗线粒体2型抗体）阳性，尽管没有明显症状。

3、重叠综合征：DM+PBC。

三、鉴别诊断

1、风湿性多肌痛(PMR)。亦表现为中老年发病和对称性近端肌痛和活动受限，但其本质不是肌肉炎症，没有肌无力，多有明显的晨僵，血沉多明显增快，没有肌酶异常，这些特点与本例不符。

2、纤维肌痛综合征(FM)，亦见于中老年，表现为广泛的肌痛，不限于近端肌肉，有十九个疼痛区，本例仅有肩、大腿两处肌肉压痛。本病本质是中枢敏化导致的功能性疼痛，没有器质性病变，因此，没有炎症指标异常，也没有肌酶异常。而多有疲乏和睡眠障碍以及认知异常。对激素治疗无反应是其特点。本例临床表现不符合其特点，基本可排除。

四、诊疗计划

1、进一步追踪肌活检结果，建议查MDA5抗体，建议补查肺功能，请皮肤科会诊排查灰指甲。老年DM/PM尤其需激素和免疫抑制剂治疗者，要充分评估其感染的风险，尤其是肺部ⅠLD。

2、首选激素治疗：强的松0.75-1mg/kg。除感染风险外，尚需评估骨质疏松和消化道疾病的风险。

3、熊去氧胆酸一线治疗PBC: 13-15 mg/kg/d。

4、根据治疗反应，加免疫抑制剂MTX、羟氯喹等。

5、激素治疗前强烈建议疫苗接种：肺炎疫苗、流感疫苗、带状疱疹疫苗等。

6、护理重点：有跌倒高风险，要落实防跌倒措施和教育；可能有食道肌肉受累，需加强营养风险评估和营养干预和教育，可请营养科会诊。

7、请康复科会诊，辅助康复运动，是重要的支持治疗。

(注:电子病历时代，很多上级医师查房记录都是模板拷贝或下级医师编的，不能反映上级医师基本水准。据说米国的查房记录都是上级医师自己写的，老中医一时兴起，效仿一下。)