并发症的诊断、诊断编码和外因编码

在巨量的反复的三甲数据核查过程中，经过曲折的经历，我才最终搞清楚这个问题：并发症的诊断、诊断编码和外因编码的流程、逻辑和数据采集。

病人住院过程中，会有各种医源性的并发症，这些并发症是谁也不愿意发生的，比如：只要用药（无论中西药），就无法避免药物不良反应；只要输液（输血），就无法避免输注（输血）不良反应；只要在体内植入外物，就无法避免植入物不良反应；只要做手术，就不能绝对保证不遗留异物...

这是一个客观事实，世界上最好的医院也不能例外。因此，正确的应对是，面对事实，准确地掌握相关并发症发生的数据，深入分析其原因，从系统进行改善，才有可能最大限度地地保证质量与安全。

一切都始于数据，但数据从何而来？

数据应该来自病案首页，也必须来自病案首页。

输液会引起各种不良反应，如渗漏、出血、血管炎、空气栓塞、感染、过敏（包括过敏性休克）、负荷过大导致的急性肺水肿等等，这些都是并发症。

一旦发生这些并发症，首先要如实下诊断。病人因为各种原因住院，肺炎、肿瘤、外伤、心脏病等等，这些是主要诊断，固然必须下诊断，并发症的诊断也不能遗漏。比如，病人输液时发生了渗漏，这是最常见的输液不良反应，要在病案首页出院诊断一栏下诊断“输液渗漏”（其他并发症同理）。

第二步，对“输液渗漏”进行疾病编码。医生不可能记住所有的疾病编码，好在电子病历时代，所有的诊断编码都可以在下拉菜单里检索。输注（输血）相关不良反应中检索不出“输液渗漏”，只有输注后空气栓塞T80.000、输注后血管并发症T80.100、输注后感染T80.200。因此，只能把它归为输注后的“其他并发症”中，编码是T80.800。确定后，病历系统会自动把“液体渗漏”的诊断修改为“输注、输血和治疗性注射后的其他并发症”。这个才是基于ICD-10编码的规范诊断，你不要觉得不爽或不服。

第三步，凡S（各种损伤等）、T（输注输血等）开头的诊断编码，必须进一步确定所谓“损伤和中毒的外部原因”，进行相应的编码，病历才能最后归档。诊断桡骨骨折是不够的，你得确定他的骨折是三轮车撞的还是货车撞的还是自己摔倒的，这些是骨折损伤的外部原因；输液和输血反应自然也有各种外部原因：针刺破血管、液体污染、液体量过大、输错液体、异物遗留体内等等。这些外因的编码有上千种，在下拉菜单里以“输液”为关键词可以搜出7种情况，其中与液体渗漏匹配的是“在输液或输血中非故意的切割、针刺、穿孔或出血”，编码Y60.100。

输液导致的急性肺水肿也没有相关的编码，也可以归入T80.000，然后它的外因编码是Y63.000，含义是“输血或输液中给予过量的血液或液体”。

同理，药物、植入物、手术材料体内遗留等导致的并发症（肝肾毒性、穿孔、局部脓肿等等），都需要经过诊断→诊断编码→外因编码的流程。

以上流程见截图。

我从事医疗质量管理十几年，如果不是在新三甲复评中关注数据审核，对异常数据打破沙锅追问到底，也不可能知道这些道道，临床医生当然更不可能知道。因此，现实是，这些并发症在病案首页的出院诊断里基本没有体现，更不可能有外部原因及编码，结果是，无法从首页自动提取数据，以相应编码拉数据会是零。而三甲需要这些数据，只好靠人工一本一本病历去翻找，消耗人力巨大，且无法确保数据真实。

人人皆知，病案首页编码的培训极为重要，但细节处尚需加强，比如，医源性并发症及其外部原因的诊断和编码。我们的病案管理者正在着手相关事宜。

没有培训，就没有质量，也没有安全。