肺炎支原体肺炎考验的是对循证医学的理解

儿童肺炎支原体肺炎是眼下流行的一个病，相关科普很多，我本来不想多说什么，禁不住总有人问，还有基层医生问，觉得不说点什么，便对不起人似的，这也是自作多情吧。

要了解儿童肺炎支原体肺炎，我从以下途径入手，儿科学、诸氏实用儿科学、尼氏儿科学、中国2023指南、UpToDate。

前两种扫一眼就可以了，没有值得学习的东西。

尼尔森儿科学讲的很简略，仿佛这个病不值一提，有点失望。

2023指南，新鲜热辣，全国都在培训学习，我当然也不能拖后腿。

这份指南名为指南，却不是通常意义的循证实践指南，因为它所有的建议都没有提供证据及其级别和推荐强度，因此，它其实是一种专家共识，严格说，是一种教科书讲义。

"指南"面面俱到，关于疾病的定义、流行病学、发病机制、临床表现、诊断标准等内容问题不大，且忽略。

在诊断评估和治疗方面包含所有，便连中医，也有一句话，说要辨证论治联合用清热宣肺中药云云。

问题就在这里，它无法不包，谁都不得罪，但它没有说清楚什么情况下该做什么检查该用什么药。它让人误会，凡它提到的都是必做的。

比如实验室检查它提到了血常规、CPR、PCT、LDH、D二聚体、铁蛋白、核酸、抗体、细菌培养等。影像检查提到了X线和CT。也说清楚了各自的意义。

那么，是不是所有的病人都需要做这些检查呢？它没有回答这个问题，而这个问题才是最重要的。如果医生根据这个"指南"而开全了这些检查，当然会被认为是合理的；超出这个范围的才被认定过度检查。

事实上，很多医生就是这么做的，只要怀疑肺炎支原体肺炎，就给你上所有的检查。你没法质疑，因为他遵循的是最新的2023指南。

但基于证据的建议却完全不是这样的。

我们看看UpToDate怎么说？我概述其精神。

肺炎支原体肺炎首先是肺炎，也遵循肺炎的一般原则。

在门诊看病，医生可以仅仅通过症状和体征就做出肺炎的诊断。比如，患儿发热伴咳嗽、咽痛，肺里听到湿罗音，即可判断肺炎。若5岁以上，又在流行期间，很可能就是支原体感染。如果同时排除严重情况，如呼吸困难、意识障碍、并存基础疾病等等，即可决定门诊治疗，并开始经验性用药。而不需要做上述各种实验室检查，也不需要做X线或CT。因为大多数的轻症肺炎经验性治疗是有效的，肺炎支原体肺炎也是一样。

也就是说，即使流行期间，高度怀疑肺炎支原体肺炎，也不是非得查支原体，不是非得"确诊"支原体感染。因为确不确诊，经验性治疗都是从大环内酯类药物开始，且都有效。其逻辑是，如果检查结果不会改变治疗方案，那就不需要多此一举，而循证证据也支持这一逻辑。

那么，什么情况下需要做那些化验呢？

UTD认为，以下情况才需要做病原微生物检查(核酸、抗体、培养等):重症肺炎、怀疑并发症(胸水、脓胸、肺栓塞等)、初始治疗无效、需要住院、明确的社区爆发、疑似常规经验治疗无效的某些特殊病原体感染(如耐甲氧西林金葡菌、结核分枝杆菌、流感病毒等)。

怀疑肺炎，也不一定要拍X片或CT，除非是重症或怀疑胸腔积液等并发症或怀疑其他疾病(如结核)或有基础疾病(如先心、肺囊性纤维化等)。其循证逻辑是，该类检查并不能带来优化治疗的益处，却会带来放射线累积的风险，弊大于利，所以不建议。

关于治疗，2023指南除抗生素外，还囊括了诸如止咳、化痰、雾化、物理排痰、激素、丙球等等常见治疗，却不提供任何证据。

UTD明确指出，不建议用止咳药，因为没有发现其对儿童肺炎有效。化痰药参照普通感冒，也缺乏疗效证据。未提及我们极为滥用的雾化。物理排痰等仅建议用于有肺部并发症如肺脓肿等。

抗生素的用法中外是一致的。但UTD告诉我们一个真相，关于肺炎支原体肺炎的抗生素治疗是否有益，目前证据其实是不足的，主要还是体外证据。有一篇系统评价纳入了17项临床研究共4294例患者，结论是，抗生素对17岁及以下儿童肺炎支原体肺炎的有效性证据不足，主要是一些症状改善，对重要的终点结局如死亡、住院时间、并发症等效果不明。

尽管如此，抗生素仍然是最好的选择，因为它是当前最佳。只是我们要知道，抗生素对肺炎支原体没有我们想象的那么好，也不是必不可少的。说白了，轻症不用抗生素，也是一种选择，考验的是心理承受力。

识别重症是决定结局的关键，对于重症肺炎以及严重的肺外病变(如脑炎)，需要住院甚至进ICU，接受更高级的抗生素、更精准的液体疗法和各种高级生命支持技术，激素和丙球也会被试用。

绝大多数是轻症，温和的5天口服抗生素(首选大环内酯)和对症治疗加上休息足矣。不需要过度的检查，也不需五花八门的治疗套餐。

小小的一个肺炎支原体肺炎，也考验我们的循证精神，循证绝不是简单遵循指南，循证首先要具有评价和批评指南的勇气和能力。