核心制度的三问两看

十八项医疗核心制度对公立医院而言是必须遵守的规范，我们既身在体制内，就不要抱怨了，老老实实遵守就是了。否则，你可以去私立医院，可能会有相当程度的突破。

三甲现场必查核心制度，怎么查？一般有三问两看。

一问普通医生：有哪些核心制度？

人人知道有十八个，但是，能完整说出名目来的意外很少。我编了四句口诀，记住后保证对答如流，令评审专家刮目相看。

诀曰：三查三讨三分级，两危两诊两审签。

          病历信息需交接，十八核心制度全。

三查指: 查对、三级查房和手术安全核查制度

三讨指: 疑难讨论、术前讨论和死亡讨论制度

三分级指: 手术分级、抗菌药物分级管理和分级护理制度

两危指: 危重病例抢救和危急值报告制度

两诊指: 会诊和首诊负责制度

两审签指：新技术新项目准入制度、临床输血审核制度

病历指: 病历管理制度

信息指: 信息安全管理制度

交接指: 值班和交接班制度

二问医务人员：某项核心制度的要点是什么？

比如问检验科危急值报告制度，问外科医生手术安全核查制度，问门诊医生首诊负责制度等等。不同科室对应不同的核心制度，专家不会故意刁难，是你应该掌握的基本准则。所以，这个问题是没有捷径和秘诀的，唯有熟知核心制度的精神实质，才能正确回答。

三问相关职能部门主任：核心制度中有那些内容是医院根据实际情况而制定的？

十八项核心制度国家卫健委有一个通行的简版，有些医院就原封不动地照搬成自己的，这是大忌。所以，评审专家可能会问制定医院核心制度的部门主任，你们的核心制度中有哪些是根据本院实际情况而制定的？比如查对制度，我院规定的身份识别码是姓名+出身年月日，该规定自2015年JCI认证以来就没有变过，是我们特有的规定。其他几乎每一个制度中都有我们自己的东西，制度制定者必须知道。

然而，核心制度仅仅知道是远远不够的，更重要的是落实。而落实主要就是

一看病历  如图所示，专家看一份病历，就可以清晰了解医院核心制度的落实情况。背得再熟，病历中看不到也是白搭。

二看质控记录

人性是不会自觉遵守规章制度的，所以要有质控。三甲标准中反复提到“主管部门要履行监管职责，定期评价、分析、反馈、整改”，对核心制度的执行情况也是一样。比如危急值报告和手术安全核查这两个制度执行得怎么样，在日常质量监管中是可以发现的。如果发现执行得很差，就必须运用管理工具进行改善。我们以前做过危急值及时处置率和手术安全核查遵从率两个质控指标的PDCA，这就叫履行监管职责，定期评价、分析、反馈、整改。

有质控，核心制度才会真正的落实。

总之，十八项核心制度，不见要知晓，更要落实到诊疗行为中，还要进行质控，才算圆满。

知晓，落实，质控，这三步曲适用于所有三甲条款。

（今天，医院三甲数据系统评分过关，三易其稿，诚为不易！接下来将迎接现场检查，核心制度是重点内容，故写此小文。）