成人肺炎的跨学科质控

个人循证靠自觉，组织循证靠质控。

质控有院科两级，在院科之间，其实还可以有一种跨学科质控。

本文以住院成人社区获得性肺炎（CAP）为例，对跨学科病种质控的体系和方法做一些思考。

成人社区获得性肺炎和儿童的其实差不多，轻症一般不需要住院，重症的才需要住院（包括进ICU）。但现实中能守住这个标准的医院是非常少的，大凡只要是肺炎，基本都可以收住院，住院肺炎大部分都是轻症，这其实是一种医疗资源的浪费，且不说它。

肺炎一般住呼吸内科，但这只是一般，差不多有一半的肺炎其实是分散在老年病科、全科、心血管血液肾病等其他内科，甚至胸心外科等科室。质量管理者对此首先思考的是，不同科室的肺炎是否遵从相同的质量标准？同质化如何保证？这是一个大问题，这就是质控的问题。

为此，需要建立一个跨学科的质控体系，我的思考用几张PPT来说明。

按国家发布的质量标准，呼吸系统有三个病需要进行重点质控，肺炎是其中之一。

先组建团队。我经常说，医疗质量主要不是靠名医，而是靠名团队。团队需要选一个组长科室，呼吸内科当仁不让。数据、医疗和质管等职能部门是为团队做支撑服务的：数据中心提供数据，医疗部做医疗规范遵从监管，质管部管理质量指标，以利于持续改进。质控流程分为科内和跨科，但要形成闭环。

如图红色虚线内是科内质控，重点在三个时间点：一是入院时的三个评估，严重度评估、氧合评估和病原学评估。其中严重度评估其实更应该在门诊就做，轻度的就不应该收住院，但是现实如此，这个点的质控只好后移。

二是入院后尽快予以经验性抗菌药物（前提是已经确诊CAP），国家2009年临床路径中有入院后4、6、8小时三个时间点，至少要在8小时内给予抗菌药物。

三是用药72小时的抗生素效果评估，如果病情没有缓解（如开始退烧），就需要更换抗生素。或者病原学有了阳性结果，也可以更换抗生素，转为目标治疗。

这三个点的质控做好了，基本就符合了国内指南（2016版）。

是不是所有的科室都会遵从指南呢？这需要跨学科质控，用数据来说明。

数据首先来自病案室。病案室需要从病案首页用疾病编码拉出全院所有的成人肺炎，这一步并不容易，因为如下理由：

一、出院诊断五花八门。最多的是笼统的“肺部感染”，这个诊断真应该废除；其次是解剖诊断如“支气管肺炎”“大叶性肺炎”；最有价值的基于病原学的诊断如“肺炎支原体肺炎”“肺炎链球菌肺炎”“腺病毒肺炎”等则占比非常少。

二，拉出的患者清单中夹杂了不少非社区获得性肺炎，包括医院内感染肺炎、呼吸机相关肺炎、间质性肺炎等等。这些必须人工剔除，才能得到CAP的准确全样本数据，一年有几千例。

然后由组长科室将患者清单进行分解，发给各收治科室，进行数据核查和溯源。需要统计5个指标：住院CAP行严重度评估的比例（反映住院适应症）、低危CAP比例（反映医疗资源合理使用和治疗水平）、抗感染治疗前病原学送检比例（反映抗生素管理）、CAP患者住院死亡率（结果指标）、接受机械通气的比例（反映重症救治水平）。

数据明细需要接受三甲数据评审专家的严苛核查，每一个分母和分子，都需要溯源到病历里去寻找佐证资料，如图是一个模板。

各科数据明细再汇总到组长科室，最后汇总到质管部。

AI已经发展到自学围棋3天就远远超过人类几千年的水平，以上流程却仍然不得不花费大量人力，实属悲哀，因为绝大多数医院的信息化还没有发展到全自动提取全部质控数据的程度，信息化花钱是无底洞啊。

质管部对数据进行分析，发现异常趋势会提醒临床科室启动PDCA持续改进之，最终获益的是病人。

这个流程始于病人，终于病人，形成了闭环。

跨学科质控小组要做的一个基本工作是制定质量标准。要选最新的CAP指南，即中国2016版指南。当然，如果能用上NICE2023或ATS/IDSA2019指南中的更新部分，就更符合我的心意了，但这是很奢望的。能遵从中国2016指南，就非常好了。

再把指南转化成符合医院实际的诊疗规范，供全院收治肺炎的科室使用，这是同质化医疗的基本。

如前所述，还需要监测5个指标，其中四个是过程指标，一个是结果指标（即死亡率）。这些指标反映的是对指南的遵从度，遵从度越高，质量就越好。其实，不宜这样僵化地确定指标，应该根据临床指南遵从的实际来确定改善指标。临床更多见的是无证据用药问题，包括抗生素、激素、止咳化痰药、雾化、中药注射剂等等，这些都可以做成指标进行控制。

质量标准有了，就需要约束我们的诊疗行为，使之不断地更加符合指南，为此，需要对一些流程包括信息系统进行改造和优化。比如，CAP严重度评估，指南推荐CURB-65量表，就需要把这个量表做进电子病历里，医生才能方便地评估。没有这个量表，医生是不会自觉地去评估的，人性总是多一事不如少一事的。

最后，小组定期开会，总结经验，不断提高，用数据来证明我们的质量，则全院（不是某个人）成人肺炎的诊疗水平想不好都难。

还有很多病需要跨学科质控，如脑梗死、心衰、慢性肾病、糖尿病......依此类推可也。