肺炎治疗前病原学送检率的质控与循证

对住院成人社区获得性肺炎(CAP，以下简称成人肺炎)，国家规定了5个质控指标，其中一个是抗感染治疗前的病原学送检率(以下简称疗前送检率)。

为什么要质控这个指标？

我们选择质控指标，本质原因只有一个:事情很重要，但在现实中做得不够好。

为什么说疗前送检率很重要？最好的理由应该来源于循证证据，而不是政策或领导意志。

那么，是不是有高质量的证据表明提高疗前送检率有益于成人肺炎的结局呢？

所谓病原学检查，主要指的是痰和血的涂片染色和培养，其他的还有胸水培养/涂片、尿抗原、鼻咽试子核酸等。

中国最新的成人CAP指南是2016年的，它的建议是:1、除非群聚性发病或初始治疗无效，门诊轻症一般不需要查病原学(ⅢB)。2、住院病人需要查病原学(ⅠA)。

从这个指南中，我们可以感受到住院病人疗前送检的重要，证据是最高级ⅠA嘛。但是，我们仍然不知道为什么，疗前送检到底能带来什么好处？能减少住院时间，还是能降低费用，还是降低死亡率？不知道。

还是要看国外指南，就美国的IDSA/ATS2019CAP更新指南吧，这个指南以2007年版为基准，进行了一些要更新。关于病原学检查，其建议如表:

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区别是显而易见的。从2007到2019，痰和血培养均只建议用于重症，新指南只是增加了耐药菌感染风险的考量。国内现实是，住院成人肺炎大部分其实是轻症，门诊治疗即可，而不是需要住院的重症。也就是说，对大部分的住院肺炎查病原学其实没有循证的证据。

但即使是这样有限的检查，IDSA/ATS指南也坦承，目前还缺乏高质量的证据可以证明疗前送检病原学可以改善病人的结局。

也就是说，疗前送检病原学的好处主要是理论推测，还不是事实，它可能有如下益处:1、发现耐药菌，如MASA。2、明确某些病原后可能缩小抗菌治疗范围。3、为初始治疗失败后的药物变更提供依据。4、对公共卫生的意义，如军团菌，可能影响公卫策略。

总的来说，疗前送检率的重要性主要是对重症和有耐药菌感染风险的病人，其依据是有限的证据和理论推测。

为此，IDSA/ATS还特地说了一句话，不建议也不反对对所有住院CAP做痰培养。翻译一下就是，大部分的住院成人肺炎做不做痰培养(血培养一样)都行。

如此来说，把疗前送检率做为关键的质控指标，其意义何在呢？

为什么要强调治疗前送检呢？道理很简单，一旦用上抗菌药物后，血和痰就不容易培养出细菌了，阳性率就会降低。

现实中有两个问题。一是血培养送检率很低，可能低到10%以下。

痰培养送检率很高，可以接近100%，但很难做到治疗前送检，因此，阳性率很低，实际起不到指导治疗的作用。

为什么会这样？我听到的一个说法是，全国绝大多数医院的痰培养都是取入院第二天早晨的第一口痰(这是行业常规)，而不是入院当天用药之前。为什么非要早晨的第一口痰？这个理由是想当然的，还是有依据呢？

护理和检验的教科书中似乎确实有这个说法，但不足为凭，因为我们的教科书严重落后于时代是地球人都知道的。

而无论中国2016还是美国2019的指南，都没有论及痰标本采集的时机问题。

我找到了国家的行业标准，关于痰标本的采集并没有清晨第一口痰的规定。

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所以，非要等到第二天采集早晨第一口痰的说法很可能是站不住脚的。如果要做这个指标的质控，就必须改变我们传承悠久的医疗积习，真正送检治疗前的痰标本，才有可能有积极的意义。

行业的标准我们要执行，疗前送检率还是要做质控的，做就要做好，必须严格限定在疗前采集标本。

一边质控，一边循证，兼而治之，方是正道。