怎样判断一家医院的肺炎诊疗水平

成人或儿童社区获得性肺炎(以下简称肺炎或CAP)是最常见的一类病，我们怎样评价一家医院的诊疗水平呢？

一般人可能是看医院的等级，三甲医院的肺炎诊疗水平肯定高嘛。

或者看有没有名医，如果这家医院有呼吸科或儿科的院士，病人必然趋之若鹜。

但这并不是靠谱的判断方法，靠谱的或者说专业的判断方法还是用指标和数据说话。

但指标和数据并不必然能说明质量，只有控制良好且符合循证原则的指标和数据，才能真正说明质量。

国家发布的肺炎质控5个指标，不能只看表面的数据，表面光没用，得深挖其灵魂的深处。

指标一，肺炎严重度评估率，若一家医院评估率达到100%，是不是说明其疾病评估最规范呢？

并不能。我们得看这数据怎么来的。

肺炎严重度评估的时机在门诊做才是最好的，轻症门诊治疗，重症收住院。而不是把大量轻症都收住院了再去评估其严重度，那样的评估即使百分百，也已经晚了一步。但当然，即使晚一步，比完全缺席还是要好很多。

还有一个更严重的现实情况。如某家省级大医院，全院一年的成人肺炎只有一千多例，这数据可信吗？

这涉及到数据提取，而数据提取取决于诊断名称的规范性。

现实中，肺炎的诊断名称是五花八门极其混乱的，这可能出乎很多人的意外。

在很多医院，一半以上的CAP被诊断为"肺部感染"，而这个病名在很多国家上报系统里是提取不到数据的。这个病名其实也不见于教科书和指南。这只是个约定俗成的名称，其编码是J98.414，国家各质控平台不认它，只提取J13-J16、J18等编码。

所以，我们医院打算彻底废掉这个悠久的病名。

但即使废掉"肺部感染"，诊断就完全OK了么？

还差得远。

比如儿童肺炎，大部分是解剖学诊断，如大叶性肺炎、支气管肺炎。这种解剖学诊断对治疗决策帮助不大，你去看儿童CAP指南，压根就没有大叶性肺炎和支气管肺炎的治疗区别。

肺炎临床上除了严重度评估外，最重要的是病原学评估，病原学诊断才有临床意义。所以，指南会告诉你，肺炎支原体肺炎、链球菌肺炎、腺病毒肺炎、流感肺炎、新冠肺炎、金葡肺炎、真菌肺炎…它们的治疗用药是不一样的。但没有指南告诉你大叶性肺炎和支气管肺炎的治疗有什么不同。

所以，如果一家医院或者科室，其儿童肺炎大部分是解剖学诊断，评价其质量是没有意义的。

总之，指标一的肺炎严重度评估率只有在

全院肺炎诊断名称都符合规范，且评估时机前移到门诊，才真正能说明质量。

指标二住院低危CAP的占比。这个指标应该是医保最关心的。并不是说低危CAP就绝对不能住院治疗，有些够不上重症，但是，有基础疾病、有高危因素、家庭护理和监测困难等情况，也是可以住院的。但这部分病人占比不应该太大，超过50%恐怕就是医保资源的浪费，更不要说90%了。

只有指标一是准确的，指标二才有意义，这一点自不待言。

 指标三，住院CAP抗感染治疗前病原学送检率。这个指标的问题主要是，检查的适应症从重症扩大到了几乎所有住院CAP。治疗前血培养率大多数太低，有的不到10%；痰培养则囿于陈规，绝大多数要等到入院第二天采"早晨第一口痰"，而抗菌药物第一天就用了，治疗后的痰培养阳性率更低，失去指导治疗的作用。(详见拙文《肺炎治疗前病原学送检率的循证和质控》)

指标四，住院CAP病人的死亡率。这当然是重要的结果指标，但如前所述，只有全院肺炎的诊断名称都规范了，这个指标才会反映真实的情况。

指标五，住院CAP使用机械通气的比例。重症肺炎并不都需要机械通气，只有重中之重者，呼吸衰竭，才可能需要。这个指标反映了重症治疗的水平，如果医院机械通气的例数和占比很高，无疑它的肺炎诊治水平也不会差；毕竟普通的肺炎连个体诊所都能治。

 当然，评价肺炎诊疗水平靠以上5个指标是不够的。还可以质控很多指标，比如，初始抗感染药物规范使用率、中药注射剂使用率、CAP恢复后CT复查率(并不是越高越好)、激素合理使用率、止咳化痰药使用率等等。

但不管有多少指标，有什么指标，首先要保证数据的真实和完整，这才是评价肺炎以及所有病种诊疗水平的基础。

 总之，评价一家医院肺炎的诊疗水平大致按以下步骤:

 先看其病名是不是以病原学诊断为主(不包括中医辨证)。

 再看其轻症是不是主要留门诊治疗(住院以重症为主)。

 三看化验检查是不是必要(有证据)。

 四看抗感染治疗是不是合理。

 五看重症医学科的救治能力。

 最后看病人结局是不是最优(平均住院日低、均次费用低、病死率低)。

每个步骤都需要用数据说话，这才是靠谱的评价方法。