病历全样本质控需要耗费多少人力

三甲新标准（2022版）中，病案质量管理作为十九个重点专业之一纳入质控，除资源配置类指标外，病历书写质量指标有23个。这些指标无疑都非常重要，以下先简介它们的意义：

时效性指标有：

1.入院记录24小时内完成率，这是从我做住院医生时就有的要求，医生必须在24小时内完成大病历（即入院记录）。东坡有一句话，“作诗火急追亡逋，清景一失后难摹”，写病历正如写诗，也有时效性，过了时间，难保不失真。

2.手术记录 24 小 时内完成率；

3.出院记录 24 小 时内完成率；

4.病案首页 24 小 时内完成率。

以上这些指标可以通过信息化直接提取数据。一年几万份病历，几分钟就可以拉出数据来。

重大检查记录符合率有：

5.CT/MRI检查记录 符合率

6.病理检查记录符 合率。

这两个指标就无法系统提取，必须一份病历一份病历去看，比如病人住院做了三次CT，质控者必须看病历里是否有三张报告单，有三次医嘱，有三次病程记录（说明做CT的原因，并分析结果），三次全部符合要求，这份病历的CT检查记录才算是合格的。

诊疗行为记录符合率有：

7.抗菌药物使用记录符合率，病历里必须记录清楚为什么要用抗菌药物，效果如何，有无副作用等，系统无法自动识别，也要人工看每一份病历。

8.恶性肿瘤化学治 疗记录符合率。同上，化疗要详细记录。

9.恶性肿瘤放射治 疗记录符合率。更复杂，放疗还有治疗记录单，放疗计划等。

10.手术相关记录完 整率。手术相关记录很多，包括术前讨论、手术知情同意、手术安全核查、手术记录、麻醉记录、麻醉评估、术后病程记录等等。

11.植入物相关记录 符合率。所有的置入物不仅要记录适应症，还要记录操作过程、不良反应以及贴标。

12.临床输血记录符合率。包括输血适应症、输血前评估、交叉配血、输血反应、输血疗效评价等。

13.医师查房记录完 整率。有三级查房，查房的频次和内容均需符合核心制度的要求。

14.患者抢救记录及 时完成率。抢救记录要在抢救结束后6小时内完成，这也得看病历才知道。

病历归档质量指标有：

15.出院患者病历 2 日归档率。这个指标的数据可以系统提取。

16.出院患者病历归 档完整率。也可以系统提取。

17.主要诊断填写正 确率。这个对质控者要求相当高，要经过专门的培训才能胜任，要把病案首页中的出院主要诊断和病历中的内容进行比对，需要符合判断规则。我是经过了国家级培训和考试后才大致搞清楚什么才算是主要诊断的。

18.主要诊断编码正 确率。同上，只有编码员才能胜任。一般三甲医院编码员不会超过10个，每人专职编码一天大概能编60份病历。

19.主要手术填写正 确率 。同上。

20.主要手术填写正 确率 。同上。

21.不合理复制病历 发生率。得看病历，首程不能复制入院记录，查房录不能复制首程，不同时间的病程记录不能复制等等。

22.知情同意书规范 签署率。一份病历里往往有很多份知情同意书，要看它们的内容和签字、签字时间、授权等等。

23.甲级病历率。上面的指标可以只看某次记录或某张表单，甲级病案则需要看整份病历，如果非常认真地看的话，相当于看一中篇小说。熟练工，比如像我，一目十行，看一份不太厚的病历至少也要20分钟。

以上23个指标对于评价一份病历的质量非常重要，这毋庸置疑。问题是，不能全部信息化，主要靠人工，把这些指标的数据全部采集出来，到底需要多少人力呢？我大致计算了一下：

拿一般地市级三甲医院计算，一年10万份病历，按以上指标制一个查核表收集数据，每份病历至少需要30分钟。一名质控员按一年250个工作日，250×8小时=2000小时，一年可看1000份病历；10万份病历需要100名质控员全年每个工作日不间断不休息地查8小时才能完成。我相信，全国没有一家三甲医院会养这么多专家专门查病历。

现实中，医院搞终末病历质控的一般是退休专家，或每月底临时抽调少量骨干医生，很难保证每天有3人能工作8小时。因此，这是不可能完成的工作。

以上还没有算编码员的人力。

所以，三甲评审如果要求医院对病历进行全样本质控，是非常不切实际的，是为了数据而数据，完全没有意义。

除非，病历质控完全AI化，全智能质控，那没问题。但这似乎还很遥远。

或者，采信一级质控，病历出科时就质控以上23个指标。但这是医生自己评自己，无论如何不可能客观真实。

较合理的做法是，抽样质控。按某国家病历质控专家的观点，按2%抽样就可以了。一年10万份病历抽2千-1万份质控，大多数医院努力一下还是可以做到的，也是符合质控精神的。

全样本还是抽样，这真的是一个问题。