陪德国医生查房

（按：以下是8年前在集团群里的实时播报记录，今天读来，也丝毫不觉过时，故贴来分享之。） 

中心-质管-余向东  9:52:26陪德国专家教学查房，实时分享。

中心-质管-余向东  9:53:59胡、罗院长亲自领队，一个说德语，一个说英语。惭愧惭愧，我说中文。

中心-质管-余向东  9:55:05查房之前，参加交接班，介绍客气一番。然后，胡院长问德国专家，他们教学查房怎么做？

中心-质管-余向东  9:56:29哇啦哇啦，老外一番长篇大论，其实都是基础内容，没有超出本科诊断学。人家就是按教科书做的，而我们有的人不按规矩来。

中心-质管-余向东  9:58:48老外说，查房首先是问病史，这非常重要，可以得到很多信息。然后是物理检查，又可以补充很多信息。通过这两样，医生已经可以考虑初步诊断。然后，要考虑用最少的最必要的辅助检查以帮助诊断。特别强调不是全面的普查，是必要的检查，可以节省病人很多money。

中心-质管-余向东  10:01:05 感想：人家做的只是诊断学基本程序而已，并没有任何高大上的东西。我们有的医生急诊动辄开全身CT，有的申请单上既没有病史，也没有体征。 

中心-质管-余向东  10:02:58然后，在不断的观察病人过程中，不断地再评估，适当地检查，纠正、完善诊断，判断疗效，改变治疗等等。并强调，医生要熟悉病理生理的知识。举例了肺炎。

中心-质管-余向东  10:07:37 医生对肺炎的发热和渗出浸润病理过程要熟悉，用抗菌药物48到72小时后要再评估，决定是否有效，是否要改变策略。这是指南基本的要求。

中心-质管-余向东  10:10:12 感想：老外的一板一眼，给人感觉甚至有点迂腐。病理生理、指南，抗生素72小时TIME-OUT，这些他们认为很重要。

中心-质管-余向东  10:11:01 强调肺炎的病原学诊断，并不是肺炎就要用抗菌药物

中心-质管-余向东  10:14:13 强调医生要用听诊器。

感想:我们现在不但手术科室不用听诊器，非手术科室也开始不大用了，实习生也普遍不带听诊器。医生不带听诊器，就象风水先生不带罗盘，不象。

中心-质管-余向东  10:16:02 开始看病人。进出病房时，老外自觉洗手，重复进病房，就重复洗手，非常熟练非常自然的动作。可见洗手意识真的深入骨髓，成为一种自觉和修养。我们有巨大的差距，病房门口虽挂着洗手液，基本就是摆设。

中心-质管-余向东  10:17:31 看一个胰腺炎病人。老外首先真的就是问病史，仔细问了一些关键问题，比如饮食、大便、疼痛等。

中心-质管-余向东  10:20:35 然后，就是物理检查。在腹部做了几个手法。在场有的医生不知道这些手法是什么意思

中心-质管-余向东  10:22:17 一个手法是检查液波震颤，虽然视诊腹部彭隆，但判断腹腔内没有大量液体。一个手法是扣诊，判断腹腔内气体很多。是肠麻痹的征象。

中心-质管-余向东  10:23:49 他没有做移动性浊音的检查，然后让我们的医生听诊肺部。医生听了上肺两侧就说没有问题。

中心-质管-余向东  10:28:01 但老外进行了纠正。应该如诊断学的流程，从上到下，左右对比，逐一肋间听诊。他就是这么做的，他甚至进行了肺部叩诊。然后，说，确实没有问题。

感想:非常感慨，没想到在老外这里看到十几年前我们老一辈的风范，我见过的"八大金刚"的孙主任就是这样查房的，他的视触扣听真的和诊断学的步骤一模一样。

中心-质管-余向东  10:29:35 离开病人时，他非常友好面带笑容和病人握手，树起大拇指鼓励病人。病人很感动的样子。

中心-质管-余向东  10:30:36 回到医生办公室，问有没有什么问题？医生实习生似乎没有什么问题。这就是最大的问题，我们不喜欢提问。

中心-质管-余向东  10:32:00 我抛砖引玉(明知故问):对胰腺炎的禁食有什么原则，需要多长时间？

中心-质管-余向东  10:34:14 老外的回答是:应该尽早进食。因为证据表明，进食并不加重胰腺炎的发展，反而有好处。当然，要少脂饮食，如果有呕吐，不适合。即使重症胰腺炎，尽早进食也有益处。

中心-质管-余向东  10:35:26 感想:我们临床很多医生直到今天都顽固地坚持胰腺炎要禁食，禁食，禁食...

中心-质管-余向东  10:36:39 有医生问，那胃肠减压管什么时候拔除？回答说，不需要胃肠减压。这个又颠覆了我们的经验。

中心-质管-余向东  10:37:58 之后，我和胡院长陪着老外在主任办公室聊天，进行了大量交流。

中心-质管-余向东  10:39:07 继续谈胰腺炎，老外强调的是三大处理措施：补充液体、镇痛、尽早进食。

中心-质管-余向东  10:42:11 补充液体非常重要，该病人虽然液体量三千，但老外在物理检查时特别注意到了了手足部皮肤，非常干燥(这个细节令我"震惊"！)。胰腺炎的液体渗出很多，都积聚在第三腔隙，内环境的液体是不够的，在皮肤上可以判断之。补液时最重要的就是这种水液的评估。

中心-质管-余向东  10:44:10 镇痛也非常重要，对于诊断清晰的病人，应该让病人感到无痛。我们在这一点上做的很不够。这也是JCI强调的精神！

中心-质管-余向东  10:45:32 那么，PPI呢？生长抑素呢？这些药物才是我们认为必不可少的不是吗?

中心-质管-余向东  10:46:46 老外说，这些不是常规治疗。在重症胰腺炎时可以使用，但没有证据表明能获多少益。

感想: 老外始终贯彻的就是循证意识，而我们的医生更多地相信自己的经验和感觉。

中心-质管-余向东  10:48:32 至于抗生素，当然更不是常规治疗。但老外说，这一例由于有严重的胆管炎，是应该用抗生素的。对指征掌握得非常严格！

关于胰腺炎，大概就是这些。

中心-质管-余向东  10:49:35 我又问了一些我感兴趣的问题。我知道答案，但想亲听求证一下。上呼吸道感染时做血常规有益于判断细菌感染和病毒感染吗？前一段时间，网上就此问题进行了激烈的争论。

中心-质管-余向东  10:52:28 德国专家的结论：血常规（白细胞计数）无助于细菌病毒的判断，可以做PCT，或病原学检查。

中心-质管-余向东  10:53:37 这个，也颠覆大多数中国医生的经验和教科书。然而，却是建立在严谨证据基础上的循证医学结论。

也问了些替代医学的问题。

中心-质管-余向东  10:55:25 老外说，替代医学包括针灸师不是医生。各民族草药要成为药物，需要经过严格的临床试验。益生菌一类治疗IBS被认为属于替代医学。

总结一下老外临床：1、特别注重问病史；2、特别注重体格检查；3、手卫生成为基本修养；4、注重对病人的人文关怀和情感交流；5、循证意识深入骨髓。

中心-质管-余向东  10:57:48 如是我闻，谨此分享；他山之石，可以攻玉。播报结束。