加拿大专家来我院做学术交流，这个活动是加拿大白求恩医学发展协会组织的，因为疫情中断了三四年，现在又接上头了，真好。
今天专家讲的题目是To Err is Human，我感兴趣的题目，所以去听了。To Err is
Human，这句话太熟悉了。大概10年前，我院开始做JCI认证时就频频听到To err is
human，这是美国国立医学研究院（IOM）1999年发表的一份著名的报告《To Err is Human: Building a Safer
Health System》,以触目惊心的数据揭示了医疗安全的真相，并提出了系统的改善策略。
To Err is Human一般翻译为“孰能无过”，也有翻译为“犯错是人之常情”“人皆有错”等等，窃以为都不甚准确。“孰能无过”是一种反问的语气，有点振振有词，错得有理的感觉，这不是原文本意。“犯错是人之常情”则淡化了犯错的后果，一副云淡风轻的感觉，这也不是本意。医疗错误常常非常严重，美国每年死于可预防的医疗错误的人数是9.8万，岂能以“人之常情”四字了之？“人皆有错”语意也有细微的误差，人皆有错，所以呢？我觉得，最准确的翻译是，“是人就会犯错”，这是非常朴实的事实描述，不带情绪和价值判断。正因为这是一个事实，所以，我们面对医疗差错时，不应该执着于追责和惩罚个人，而应该着眼于系统的改善。我想，这才是To Err is Human所隐含的深意。加拿大专家举了一个例子，说一名护士把接氧气的管子接到抽气的接口上，结果导致一名呼吸困难的患者的死亡。但最后，医院并没有处罚这名护士，而是检讨了系统的缺陷，因为两个接口非常相似，难以区分，这才是真正的原因。后来他们把氧气接口改为方形，抽气接口改为圆形，如此，不论谁来操作，都不可能犯错。不然的话，惩罚了这个护士，下一个护士一样会犯错，同样的错误无限循环，永远杜绝不了。
这个故事其实也是来自To Err is Human。专家讲了很多策略，也举了很多例子。其中有一个概念反复提及，professionalism。我听到这个词是很有感触的，因为我想起2015年，新英格兰杂志上发表的一篇文章，毫不客气地指出（大意），中国医生缺乏“医学专业主义精神”(medical professionalism)，而在别的国家这种精神已经牢牢建立并被视为理所当然。提问环节，我提了一个问题：中加医疗安全文化的差异明显，如教授所说，加拿大医生如果手术中犯了错误，会主动向家属说明，取得谅解，不然的话，会有法律责任，那么，会有怎样的法律责任呢？他的解释大意是，如果主动向家属解释，那么大概会被理解为医疗的并发症，即使有责任，也会轻得多；如果隐瞒，被家属知道后起诉，医生必定败诉，后果会严重得多；当然，如果隐瞒成功，那是你的运气，但一般不会赌这个运气。这就是我们常说的透明通报（transparent reporting）的安全文化，也是我们质管七原则之一。
但是，我们说的透明通报指的是内部（尽管这也很困难），而不是对患者。如果对患者都透明了，医院是不敢冒这个风险的，据我所知，国内没有哪家医院会主动把医疗错误告知患者和家属。我想起几年前和以色列舍巴医疗中心的质量管理专家也谈过这个问题，她说，以色列医生发生医疗纠纷时，会主动向家属告知发生的医疗错误。我很惊讶，这不是授人以柄吗？不会激化矛盾吗？妥妥的把自己置于砧板上任人宰割啊。老外很坦然，说不会，一般会得到患方的谅解，尽管不谅解的也有。我能理解。但我想，国内医院、医生无论如何是不敢的，我也不敢。尽量把错误捂着，才是我们的文化，这种文化不限于医院，而是无处不在。所以，说到底，其实还是文化的问题。严厉的追责，导致不敢暴露错误，从而失去了多少系统改善的机会。英国诗人亚历山大.波普诗曰：To err is human；to forgive，divine.（犯错者是人，谅错者为神）。
什么时候管理者真正成为“谅错者”，才会有真正的基于透明通报（transparent reporting）的安全文化吧。
余向东约 4 分钟