上门诊迟到该不该处罚

我在办公室假设了一个上门诊迟到事件，大家进行讨论，结合质管七原则，应该怎样理解这件事？如果要你处理，你会怎样处理？

假设情境：早晨，门诊某主任诊室门口，大批慕名而来的病人情绪激动，因为他们等到9点还不见专家来，遂投诉到门办。门办调查了解，该主任一大早提前10分钟到科室查房，但一病人突然病情加重，需要紧急抢救，主任亲自指挥抢救，挽救了病人的生命，家属感激万分。

问题来了：要不要处罚该主任？

质管七原则的第一条是“患者至上（patient first）”，凡事首先要从患者的角度思考。但这一原则显然对该事件无效，因为门诊病人和住院病人的想法一定是相反的，一个谴责医生医德败坏，一个感谢医生救命之恩。

管理者如果严格依规处理，主任肯定违反了门诊管理制度。然而，常识告诉我们，遇到抢救是一个可以原谅的特殊情况，不能机械地照搬制度。但是，如果不处理的话，制度就会被架空，坐门诊的任何专家都可以轻松找到迟到的借口，毕竟谁没有几个危重病人呢？

这时候我们想到质管七原则的第六条“到现场（on the scene）”，对于任何质量问题，尤其是难以解决的，你不能坐在办公室里凭感觉凭经验凭推理来处理，必须到现场，做现场调查，你才可能发现真正的原因。

到现场去还原事件经过。该主任一周两次门诊，每次门诊日都会提前到病房查房，交代处理完病房病人后，再急冲冲赶去门诊，门诊病人也多，经常不能按时下班。

这样认真负责的主任哪找去？你忍心（假如你敢的话）处罚他吗？但不处罚，就意味着该主任凌驾于制度之上，那谁还会老老实实遵守制度？你下次处罚别人还会有威信吗？

这真是一个两难的问题。

除了到现场外，质管七原则还有一条是“数据说话（speak with data）”，我们不能只盯着一枚树叶，要看到整片的树林。调查一下，会发现该主任上门诊几乎总是迟到，理由当然是总需要查房；同时，其他门诊医生也普遍存在迟到现象，除了专门的门诊医生，很少有上门诊的医生能够8点准时开诊。

数据总是会令人吃惊，真相常在你的想象之外。如果是普遍现象，你单处罚这位主任显然就是没有意义的，也很难服人，弄不好会搞个灰头土脸，事与愿违。

但你也是一个有责任感的管理者，你也不能视若不见吧？何况因为门诊迟到的患者投诉源源不断，做鸵鸟也是躲不过去的。怎么办？

质管七原则的重要一条是“系统改善（systemic improvement）”，处罚个人是最低效的管理，只有从系统着手的改善，才是最好的质管。我们要进行根因分析，要找到系统的原因，根本的原因。

根因分析有时候并没有那么复杂，多问几个为什么就行。

为什么该主任上门诊前非要先查房才放心呢？因为他不查没人替他查，他的病人这一天就没人管，就有可能出现重大的医疗安全问题。

为什么别人不能替他查房呢？这问题应该反过来问，别人为什么要替他查房？各管各的组，绩效考核的指标也是各负各的责，自己的病人还管不过来呢，别人的病人病情也不熟啊，总之理由多的是。

显然，问题就在这里。

是制度设计上出了问题，制度只规定了八点要准时开诊，却没有考虑到病房医生需要查房的现实。

着眼于系统的改善是修订我们的制度，制度上就明确规定，上门诊的病房医生当日不需要早查房，由病房替班医生或白班医生代替查房。也就是说，我们需要在门诊管理制度、值班制度上打一个补丁---病房替班制度，对各种特殊的原因如上门诊、出差、生病等等明确规定，由替班医生顶上。

这个制度其实很早就有的，只不过后来大家都忘了。

做这样的系统改进时，我们需要遵循另一个原则“团队合作（team work）”，这不是哪一个部门能单独完美解决的事，需要大家坐下来细细商量，考虑每一个流程和环节，不要按了葫芦浮起了瓢，除了质管部、门办、医疗部外，可能还需要运营部、信息部的参与。而病房里，更需要医生间的团队合作，任何医疗工作都不是靠某一个专家完成的，也没有任何工作是只有某专家才能完成的。

自然，“透明通报（transparent reporting）”原则也是很重要的，它关乎可信赖的医院文化（trust、report、improve）。做出一个系统的制度上的修改，需要把前因后果、大数据、现况调查等等告知广大员工，才会得到最好的依从性。

“遵循证据（evidence-based）”的原则是不是就用不上呢？非也，这里留一个思考题，怎样用循证的思维去处理门诊迟到问题？

回到现实，从一个简单的门诊迟到的投诉引出的这些思考，也许终究是一种理想主义的质量管理的方法；现实中还是简单粗暴一罚了之更常见，有句话经常听到，“动员千遍，不如问责一次”。

罚，还是不罚，this is a problem！