怎样预防卒中相关性肺炎

脑卒中俗称中风，在很多人的认知里，中风是神经系统的病，住神经内外科，主要死于中风本身的严重程度。孰不知，并发症也是中风病人的重要死因，包括但不限于感染、静脉血栓、跌倒、营养不良、抑郁等，都可以致死。

而肺炎是感染里面最主要的一种，流行病学资料显示，国内中风病人中有11%-35%会并发肺炎，合并肺炎的卒中患者30天病死率是无肺炎者的3倍，这是相当高的比例。因此，中风患者并发肺炎已经成为一个重大的医疗问题，越来越受到神经专业的重视。

这种重视首先体现为一个专有名词“卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)”，是2003年由德国科隆大学附属医院的Hilker教授首次提出的概念，很快便被全世界接受。在我读书和做临床医生的20多年内是没有听过这个概念的。

中国2010、2019年虽然出了两版SAP专家共识，在临床实践中却没有得到应有的重视，神经科医生更热衷于做介入溶栓之类的高新技术，于SAP的规范防治并不十分上心。

SAP的定义是非机械通气的卒中患者发病7天内新出现的肺炎。上了呼吸机的病人得了肺炎叫呼吸机相关性肺炎（VAP），超过7天得的肺炎，属于普通的医院获得性肺炎（HAP）。

SAP是HAP的一种，但其与普通的HAP有明显的不同。除了卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸以及长期卧床导致的坠积因素外，还有急性卒中本身引起的免疫抑制机制。急性卒中脑损伤后会释放免疫调节介质IL-1β、TNF-α、IL-6以及降钙素基因相关肽、神经肽、血管活性肠肽等，作用于血管、肾上腺、神经末梢，这些部位释放去甲肾上腺素、糖皮质激素、乙酰胆碱，这3种物质会抑制中性粒细胞、自然杀伤细胞、Th1细胞、Th2细胞、巨噬细胞等重要免疫细胞的功能，从而使病人处于感染的高风险中。7天以后，逐渐进入慢性期，这种机制便不复存在。

尽管SAP的发病率很高，却不能一刀切把病人全部当SAP来处理，因此，需要建立一个预测模型，来量化评估这种风险。基于中国人群的评估模型已经建立，如图是缺血性卒中SAP风险评估量表，非常清晰地量化了卒中患者得上SAP的风险，出血性卒中也有一个评估量表。这些量表只有做进电子病历去，才会得到遵从，否则，临床医生很少会主动去做这个评估。

一旦诊断SAP后，需要进一步做严重度、病原学和氧合的评估，和普通的肺炎一样，自不待言。

治疗上，尽早开展经验用药，积极寻求目标治疗的机会，其基本原则亦和普通社区获得性肺炎（CAP）一样。

本文重点谈预防，基于证据的预防方法能有效降低SAP的发生率，循证治未病，这才是王道。

卒中相关性肺炎（SAP）的预防重点有六，四个关乎护理，两个关乎用药：

1、半卧位，床头抬高30°-45°，被证明可以显著降低误吸的发生，而误吸正是SAP的重要原因之一。这是非常简单的措施，勿以善小而不为啊。

2、吞咽功能评估训练，所有的卒中都要进行吞咽功能的评估和训练，可以显著降低肺炎的发生率，这在很多医院已经实现了。

3、气道管理。鼻导管、面罩、气管切开、吸痰和湿化、氧流量等等，都是气道管理的重要内容，很容易理解其与肺炎的发生密切相关。

4、喂养管理。不恰当和喂养方式会导致误吸误吞，大大增加肺炎的风险。存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式被证明可以减少肺炎的发生。

5、药物使用应该引起高度关注，有很多药物在临床广泛使用，但使用者往往不知道它们对肺炎的严重影响，存在很多误区。

（1）糖皮质激素因为有免疫抑制作用，增加感染的风险，这很好理解。

（2）质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂是临床应用极为广泛的抑制胃酸的药物，但现在发现，抑酸剂因为提高胃pH 值，有利于致病菌的繁殖，因而增加吸入性肺炎发生风险。所以，除非有明确的指征，如有溃疡病、上消化道出血史等，卒中病人不应该常规使用抑酸药。

（3）镇静剂和肌松剂也增加误吸的风险，也应该谨慎。

（4）预防性使用抗感染药物是重要的误区，尽管国内外的指南均不推荐用抗感染药物预防SAP，但临床实际确实并不少见。

6、也有一些药物可以降低SAP的风险。

（1）亚洲卒中患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)既能控制血压，又可以降低吸入性肺炎的风险。其原理可能是通过提高P物质水平，促进咳嗽和改善吞咽反射。咳嗽本来是ACEI类药的副作用，没想到可以用来预防肺炎，反者道之动也。

（2）西洛他唑是一种抗血小板药物，对P物质也有类似的作用，也有降低SAP的益处，反正抗血小板也是缺血性卒中的需要，权衡证据和利弊后，不失为一种选择。

（3）甲氧氯普胺即胃复安，是一个非常老的止吐药，证明可降低经鼻胃管喂养的亚急性脑卒中患者肺炎的发生率。

以上药物中，抑酸药和抗生素是最大的误区，应该更严格地控制使用，能不用尽量不用，而不是普遍常规使用。

ACEI是很好的降压药，在合并糖尿病、肾病、心衰的病人中都是证据确凿的首选药，对降低卒中肺炎也有好处，是意外的收获。

总之，预防SAP，七分靠护理，三分靠合理用药。证据如此。