磁湖布医从炎琥宁到严重过敏反应急救演练磁余向东/2025年03月15日/约 7 分钟 近来药物安全最引人注目的事件是中国药监局关于修订炎琥宁说明书一事。3月13日，CFDA发布通告，要求所有炎琥宁注射剂的说明书都要修订，需要加上黑框警示（如图），本品可致严重过敏反应，严重者可致死亡，6岁以下儿童禁用。之前很早，CFDA就要求炎琥宁等一批中药注射剂说明书上加警示语，主要是强调这一类药需要在有抢救能力的医疗机构使用，医生需要接受过敏性休克的培训。而没有强调直接禁用于儿童。之所以禁用于6岁以下儿童，自然有其背景，有一则影响很大的新闻报道，某地2岁儿童因疱疹性咽峡炎用炎琥宁后过敏死亡，可能是CFDA此次公告的导火索之一。查官网，炎琥宁批号有157个之多，生产这个药的厂家一百多家，说明书写上警示黑框，显然对该药的利益方有巨大的影响。然而，CFDA仍毅然决然做出“禁用于6岁以下儿童”的警示，不得不说是把人民生命健康置于首位的勇于担当的表现。我想到的是三甲中的相关条款。三甲条款2.4.71.1“有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制。”2.4.71.2“定期开展应对高风险意外事件的应急演练”。这个条款里并没有“严重过敏反应”的字眼，但包含在“等”字里面的高风险意外事件还有很多，“严重过敏反应”必须是其中之一。一家安全的医院，尤其是到三甲的等级，必须针对所有高风险意外事件进行严格的应急/急救培训和演练。医务人员只有平素培训、演练到位，才能在真正发生高风险事件时应付裕如，才能真正救人一命。这是三甲评审的重要内容，也是常见的扣分点。所以说，评三甲并不是一个形式，而是通过评审使医院真正成为技术过硬，服务温馨，管理高效，且安全真正有保障的地方。“以评促建”是三甲的灵魂。通过评审活动，真正建立起医院急救应急培训和演练的强大体系，才是我们的目的。即使药物说明书有了黑框警告，我们也不能避免所有的严重过敏反应。因为很多过敏是无法预期的，除了中药注射剂，还有抗生素、放射造影剂以及任何品种的输液。只要有输液，就有过敏的可能；只要过敏，就有致命的可能。但我们能通过反复的严格的培训和演练，使发生在医院的每一起严重过敏反应都得到最快最正确的救治。理论上说，严重过敏反应就不应该死人，如果医院真正开展了全覆盖的有效的急救培训和演练的话。这正是我们现在做的事。我们到所有的科室督导严重过敏反应+心脏骤停+喉头水肿的急救演练，进行现场的评价、总结和系统改进。发现很多问题，但对这些问题的系统改进将会拯救生命，这毫无疑问。一般的场景，护士巡查时发现病人输液中发生皮肤发红、瘙痒、皮疹、胸闷、呼吸困难、喉头肿胀、冷汗、血压下降等情况，她第一时间要做的是专业判断，不管输的是抗生素还是中药注射剂，该突发表现都可能是药物过敏。必须立即关掉输液，予以吸氧，心电监护，同时呼叫医生和另外的护士前来协助一起抢救。手脚快的护士会立即调整患者体位，抬高下肢，并准备液体和开放第二通道。医生到场后，首先是评估。询问患者症状，同时安慰不要紧张。进行简单的查体，血压、心率一般可以在监护以上看到，医生应该检查患者的意识状态、心肺听诊、皮肤等，然后迅速做出专业评估。这个过程中常见的问题是，医生的紧张度不够，没有查体的动作，你得紧张起来，并且主导现场的急救，指挥护士和其他人员。不能淡如轻风，手不摸一下病人，听诊器挂在脖子上不用，甚至有的医生根本就不戴听诊器了。还有的医生会当着病人的面说是“过敏性休克，赶紧抢救”。须知，病人还是清醒的，直接把诊断说出来，会严重影响病人心理状态。医生应该做的是安慰病人，让他不要紧张，用点药就好，不必把诊断说出来。接着医生要开口头医嘱，这个过程也有许多问题。一般护士的培训更为熟练，她们往往会不自觉地自己启动流程，自己把药配好，直接就注射了。这是不对的，护士用药必须在医生的医嘱之后。医生要明确开口头医嘱：肾上腺素0.5毫克，大腿中前外侧，肌肉注射。护士复述一遍，医生确认无误，再执行。其他医嘱亦是如此。以往的肾上腺素用法是皮下注射，医生如果不更新知识，会开出错误医嘱。这是经常发生的。液体复苏也是急救的重点，和肾上腺素同等重要，但更容易忽视。医生往往只简单医嘱静滴生理盐水500毫升。这是不够的！严重过敏反应的液体复苏需要快速补液，剂量是10-20分钟内滴完20ml/kg，相当于50公斤的病人要20分钟内滴完1000毫升液体。只有这样充分的液体，才能发挥最大效果。所以，医生必须要明确滴速。这个没有平素的培训临时是不可能搞清楚的。如果达不到这样的量，就需要使用大型号的针头，以及开放第二液体通道。血管条件不好的病人，甚至需要紧急静脉切开，置管。临床医生的习惯，只要血压不好，就用血管活性药物如多巴胺。这也是不对的。严重过敏反应只有在充分的肾上腺素和液体复苏后仍然血压不升，才可以考虑血管活性药物。不是一开始就用。过敏用激素和抗组胺类药是我们当住院医时的常规，现在早就不推荐了。这些药是二线药。一线药就是肾上腺素。经过以上抢救，大部分病人是可以救过来的。重点是生命体征监护、肾上腺素、充分的液体复苏、吸氧。后续动作如果完美呈现的话，医生要补开书面医嘱，补记抢救记录；护士要做健康教育，告诉患者没药过敏，提醒以后用药注意；同时，应该内网报不良事件。但是，作为考官，不能这么轻易就过去。假如，患者出现了严重的喉头水肿，血氧明显下降，怎么办？继续演。喉头水肿是严重过敏反应最凶险的情况，急救只有5分钟的时间，必须立即进行气管插管，上呼吸机。问题是，并非所有的医生都具备气管插管的技术，这是一个尴尬的现实。我们医院在做JCI的时候，老外专家说过，每一个医生都应该掌握高级生命支持技术，气管插管是之一。想想也是啊，现在中小学生都会徒手心肺复苏了，如果医生也只会这种大众技术，专业主义精神何在？但现实是，除了重症、急诊、麻醉、耳鼻喉等科室，确实很多医生不会气管插管。这就需要急会诊了。抢救的时候，紧急请麻醉科（以及其他就近科室）会诊，会诊医生必须在5分钟内赶到。超过5分钟，可能麻婆豆腐都凉了。如今的三甲医院规模都超大，5分钟能赶到急救现场是非常困难的事，反复演练，配上广播呼叫系统，才有这可能。假如5分钟赶不到，严重喉头水肿的病人可能就死在你面前。是的，穿越电影里常见的场景，还可以环甲膜穿刺，随便什么针，一针穿破气管，再套个随便什么管子，也算开通了气道，也能救命。但据我了解，医生做过环甲膜穿刺的百中无一。绝大多数科室也没有备用的环甲膜穿刺针，用大号针头代替并不是不可以，但如果没有练过，一般医生不敢做，解剖定位就是一个问题，乱穿一气，可能引起严重的血管神经损伤。所以，穿越到古代，能做环甲膜穿刺的只有顶级三甲医院训练有素的医生才有可能，不是阿猫阿狗都可以的。气管插管、喉镜等设备材料也是一个问题。有些科室的抢救车里压根就没有备用，即使会诊医生赶来了，没有武器也是枉然。等再临时去借来，糖醋排骨也凉了。呼吸机，假如需要上的话，多半也需要临时调。从另一个科室调呼吸机，能在5分钟内调来吗？这同样是严峻的考验。所以，系统改善的方法是，应该训练所有的至少是重点科室的医生，使他们自己能做气管插管。比如，心血管、呼吸、儿科急诊、神经内外科、介入科等重症病房的医生，应该人人能做气管插管，人人能做环甲膜穿刺。有些情况下插管困难，需要做气管切开。这也涉及急会诊，一般是请耳鼻喉科，能不能5分钟内到？还有气管切开包，是会诊医生带来，还是科室常备，都是决定生死的问题。开通气道至少有以上诸多问题。假如病人发生心脏骤停，怎么办？也要演一下。医护配合做心肺复苏是必须的，但正如前面所说，这只是大众技能。医生的专业技能是除颤仪的使用（药物除外），一个训练有素的医生或护士，提着除颤仪就能用，对适应症、能量选择、安装导联、导电糊、电极板、非同步键、清场、放电等动作干净利落，毫不含糊。只有反复培训演练才能做到。除颤仪、呼吸机等这里涉及急救生命支持类设备的管理问题，设备必须处于完好状态，需要定期三级保养，固定位置放置，随机要有合格证、操作流程图、状态指示牌等。而且，该类设备管理要纳入科室质控管理。所以，通过一个严重过敏反应演练，至少可以考查一个科室的严重过敏急救规范、人工气道、呼吸机、心肺复苏、除颤仪使用等急救技能；也可以考查急会诊、抢救制度、医护沟通、口头医嘱、不良事件、健康教育、设备管理、设备紧急调配、科室质控等制度流程的管理水平。学问大矣。但学问大矣并不重要，重要的是，病人安全保障舍此并无二途。练兵千日，用兵一时。急救应急演练亦仿佛于此，医之大事，死生之地，存亡之道也。
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