磁湖布医再谈儿童肺炎诊断规范磁余向东/2025年04月12日/约 4 分钟 一大早躺床上背杜诗，复习了28首，恰好花28分钟，新增一首《别房太尉墓》，也是以前背熟了的，再固化一下。“近泪无干土，低空有断云”，老杜对朋友是真感情。“对棋陪谢傅，把剑觅徐君”，古人交往风范，此道今人弃如土，感慨一下。然后手机上闲逛，看到经常转载我文章的“医有数”公众号的文章《官方发布：肺炎诊断填写规范》，来自福建官方文件。终于看到有官方来界定肺炎诊断规范了。这件事我们去年8月份就做了，当时在三甲数据核查挖掘过程中，我们发现临床肺炎诊断非常混乱，约40%简单诊断为“肺部感染”，儿科绝大部分是解剖诊断（支气管肺炎、大叶性肺炎），病原学诊断占比极少。这与三甲水平不相符。所以当时我们就定了一个质控规则：1、全院禁止“肺部感染”诊断名称；2、首选病原学诊断；3、病原不明时以发病环境分类诊断（社区或医院获得性）；4、所有肺炎均需进行严重度评估，重症肺炎可单独下诊断；5、解剖学诊断不做首选。这个规则是前所未有的，我也没有见到其他医院或文献有此规定。我们思考的逻辑是，诊断应该以有利于病人治疗为最高原则，那就很清楚了，因为病因、发病环境、严重度三种诊断分类均有利于治疗决策，而解剖学诊断对治疗选择没有意义。无论教科书还是指南，均没有告诉我们支气管肺炎和大叶性肺炎治疗策略有何不同？支气管肺炎包罗万象，它不等于轻症，大叶性肺炎听起来吓人，也不等于重症肺炎。这种诊断其实对临床没有多大的参考意义。好了，现在有官方意见，和我们的规则几乎一样：它第一条就说“肺部感染”不是规范诊断，原则上不用，英雄所见啊！第二条和前面都强调以病原学诊断为核心；第三条值得商榷，它认为重症肺炎、社区获得新肺炎是所谓“管理性诊断”，我不认可；然后，它竟然避而不谈解剖学诊断，真是大聪明啊。如图：首先商榷一下，何谓“管理性诊断”？我查了一下，没有找到答案，DS答案明显是强作解人，也不算数。简单说，没有这个概念。体会作者的意思大概是指这类诊断是为了质控时统计分类的需要，而不是疾病本身诊疗的需要。如果是这个意思，那就大错特错了！轻重症肺炎毫无疑问不是为了管理的需要，而直接是疾病本身治疗的需要而做的区分，这不需要解释。社区还是医院获得性也是一样，因为流行病学揭示，社区还是医院获得的肺炎，其病原谱是不一样的。社区更常见肺链、病毒、支原体等；而医院环境获得的更多见阴性菌、耐药菌等。他们的治疗策略是不一样的，怎么能说是“管理性诊断”呢？无论成人还是儿童，肺炎指南都是冠以“社区获得性”的定语，这不是迎合“管理”的要求，而是纯学术的要求。然后，对解剖学诊断不表态是微妙的。我的态度很明确，临床不需要下解剖学诊断，因为无益于诊疗决策。也就是说，主要见于儿科诊断的“大叶性肺炎”“支气管肺炎”之类的名称最好废除。但这是普遍的医疗习惯，非一家两家医院如此，并不是说废除就可以废除的。况且，为什么儿科会如此执着地使用“支气管肺炎”这一诊断名称？我考证了一下，始作俑者可能是儿科权威教科书《诸福棠实用儿科学》。我学习了一下，深感诸氏儿科学对肺炎的论述概念不清，逻辑混乱，遗毒匪浅。其肺炎一章首先是概述，介绍肺炎的各种分类，过于简单。所谓肺炎概述，还应该概述肺炎的病理生理、一般临床表现、评估、一般治疗原则等内容，而不仅仅是分类，这要向《内科学》学习。第二节是“支气管肺炎”，这就问题大了，因为如果这样分论，接下来自然应该依次论“大叶性肺炎”“间质性肺炎”，但居然并不是，接着是细菌性肺炎、病毒性肺炎。太莫名其妙了。细看，原来诸氏是把支气管肺炎作为“肺炎”“一般肺炎”的代表来论述的，这本应该是“肺炎概述”的内容。把支气管肺炎作为肺炎的“代表”论完之后，诸氏不管同样分类中的大叶性肺炎，转而论细菌性肺炎、病毒性肺炎、其他微生物导致肺炎，这逻辑太乱了。世界级权威教科书《尼尔逊儿科学》又是怎么分的呢？在其呼吸系统疾病中，只有“社区获得性肺炎”一章统而论之。具体的肺链、金葡、流感嗜血、支原体、衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、新冠病毒......等等病原感染的肺炎全部放在《感染性疾病》一章细细分解。这种分类显然更科学，因为，这里大部分的病原体确实并非仅仅累及肺，而是全身多器官，是全身性感染。疾病分类看来是一个简单的问题，反映的是对疾病本质的认识，以及逻辑思维。诸氏的混乱和尼氏的清晰，对比非常强烈。回到现实，我们不仅要废除“肺部感染”，最好也废除“支气管肺炎”“大叶性肺炎”之类的临床诊断。这需要学界的深刻反思，当然非老中医一人之力可以办到。你若不同意，就当我说胡话吧。嘎嘎嘎。
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