三甲点滴感悟

三甲复评搞了那么长时间，越搞越觉得自己所知甚浅，常有新的感悟，哪怕点点滴滴。

今天又有新的点滴，其实也不见得新，只是更多感慨而已。

一、标准

标准两个字是三甲最重要的基础和前提，它有三个层次的含义:

基于三甲条款的标准是起点。不管我们对本职工作怎样自信，一定要常常翻看一下条款，会常看常新，有时候甚至有颠覆感。

疑难病例讨论和死亡病例讨论制度，其参与人员的范围是不一样的，前者以医生为主，而后者覆盖全科，包括护士、规培进修实习医生。其背后的逻辑是，前者是寻求新的诊疗方案，而后者是总结经验教训，以利于科室整体诊疗质量的持续改进。但是，经验教训的内容不能写进病历，只能写在内部的专册登记本里，理由不言而喻。这些细微处以前体会不深。

其次是条款背后的行业标准。条款往往是高度抽象的，背后的行业标准才具体而微。

比如关于急救车内药品管理，三甲标准的条款里只是非常简单的提到名字“特殊管理药品、冷链药品、急救车药品、病区备用药品、自备药品应符合相关规定”，并没有任何实质内容。我们无法从这一条款得知急救车内应该配备哪些药物，各家医院五花八门；如果上网查询，则会有各种版本，没有一个是公认的标准，连某省官方标准都显然不合理。那怎么办？所以，一定要把那个“相关规定”找出来，那才是条款背后的标准。最后，我们找到了一个国家关于急救车物品相关的团体标准。按照这个标准，急救车内物品需要根据科室的不同进行设置。而我们以前做JCI的时候是全院统一的，不合时宜了。

最终要根据条款的标准和条款背后的标准来制定我们自己的标准。就急救车而言，我们手里有了国家标准，心里就有底多了，经过多部门反复讨论，结合专家意见，最后确定把全院科室分为三类，一类是标配，适合于大多数科室，统一急救药品目录（7个）；一类是高配，在标配的基础上，根据科室（如急诊、ICU）特点，增加若干急救药品；一类是特殊科室，如儿科急诊，其建设指南中明确规定了急救车内的药品目录，遵循指南就行了。此外，我们对气管插管、喉镜等急救物品耗材也根据科室需求进行个性化设置，以急救特殊耗材箱的形式外挂于急救车。这就是我们自己的急救车标准。

所有的质量管理过程都要有自己的标准。普通如每月的医疗质量督查，要制定病历（运行病历、归档病历、门急诊病历、病案首页）考核标准、十八项核心制度考核标准以及其他各环节（如知情同意、耗材、转运交接等）质量标准，以这些标准进行考核、打分、绩效挂钩、改进追踪等等。

三甲推进是否到位，首先问君三语：条款标准是否理解到位？行业标准是否收集到位？质控标准是否建立到位？

二、溯源

溯源这个词在数据核查中是最重要的关键词，我们深受其苦。

但溯源的思想并不限于数据评审，而在我们质量管理的各个环节。

举例说明，医师技术档案中有很多评价指标，如某医师一年做某四级手术100例，这100仅仅是个数字，可以随便填进表格，必须有可资证明的溯源资料，即100名患者的ID号清单，可以按图索骥进病历里去看，这就相当可信了。如果仅仅是数字，谁知道真假？

又比如，医师手术授权和再授权，要在每年的技术管理委员会上通过表决，至少2/3委员同意。一般也只有结论，而没有原始的表决投票资料。要有每位委员的投票记录，才能溯源授权的严肃性和可信性。

溯源无处不在，只有真的做了这件事，才可以溯源。编造的记录和档案，是不可溯源的，一溯源就必然露馅儿。

三、闭环

闭环我们说的太多了，但要把这个思想贯穿于质管人的灵魂和质管过程的始终，并不是简单的事，需要终生的修炼。（此处略去一万字）

加上标准、溯源、闭环，质管七原则可升级为十原则。