科室质控会应该怎么开

质控的重要性可以一言蔽之，没有质控就没有质量。

名医效应和技术品牌决定一家医院的高度，而质控体系是决定这一高度的最广大和最深厚的基础，没有有效质控体系保障的基础医疗质量，任何技术高度都是沙上之塔，随时都可以崩塌。

质控体系的基本结构是“两级三层”，院科两级，决策、控制、执行三层。

临床医技科室处于质控体系的最底层---科级、执行层，却是质控体系最重要的承重基石，是质控体系的灵魂所在。

这个灵魂集中体现在科室质控会。

因此，科室质控会应该怎么开？这个问题其实就是整个医院医疗质量的灵魂问题，也是三甲评审的灵魂问题。

开不好质控会，三甲就失去了灵魂，即使勉强通过了，也是徒具躯壳而已。

在我三十三年的职业生涯中，前23年（1992-2015）对质控会基本没有思考过。即使在我当血液科主任的3年（2006-2009）里，也没有开过科室质控会，没有认真讨论过质控问题；只开过科务会，也很随意，想起来就开一次。

直到2015年后，医院连续进行JCI认证和三甲复评，医院才开始有真正意义上的质控会，才有基于数据驱动和管理工具的现代质量管理。

然而，2015年以来的10年中，医院经历了巨大的变化，质控会一样随之而消长起伏，并没有形成稳定的传统，更没有达到高质量水准。

如今面临着第二次三甲复评，质控会的重要性不可避免地再次凸显出来。

关于质控会，我已经写过三四篇文章，似乎总没有说尽意，再总结一下。

一、会前准备

会前准备是质控会成功的前提，不能今天通知，明天开会；必须留至少两周的时间来做准备工作。

准备工作绝不是质控员一个人的事，它其实需要全科人员的参与，各尽其责，各行其职。

大约每个月的第一二周就是科室质控会的准备期，要做三件事：对上个月医疗质量和安全的自查、搜集和总结。

主导这三件事的灵魂人物当然是科主任，你得分派下去，并且抓住重点，把握方向。

科室医疗质量自查三甲标准有专门的一个条款，“22.1 建立各科室医疗质量内部现场检查制度，定期开展院、科两级质量督导检查。”这一条说的是，每个月职能部门要查一遍，科室自己也要查一遍。

（一）自查

查什么？三甲标准有明确详细的规定，主要包括：

1、十八项医疗核心制度是否落实？

主要是查病历，辅之以各种登记本。

对住院病历和门诊病历进行抽样检查，决定质量的不是抽样多少，而是检查的专业精神。

有些科室的病历自查纯粹是为了完成任务，随便查10份病历，列举的问题每个月重复，不痛不痒，空洞无物。

查病历要直击灵魂。不仅查及时性、完整性、复制黏贴；更重要的是查关键诊疗行为记录、诊断依据、诊疗计划、知情同意、分级授权、医护一致、危急值处理等等。

这需要强大的专业精神才能胜任，因此，质控员不是什么人都能做的。

2、诊疗规范是否落实？

无论《医疗质量管理办法》还是《三甲标准》，都要求医疗行为应遵从指南和规范。但是，现实中的诊疗有大量的随意发挥和惯性传承，真正遵从指南和规范的毋宁说是少数。

自查是否关注指南遵从度，决定了科室医疗质量的基本。这是对科室管理者循证意识的直接检验。

3、负性医疗事件有哪些？

不良事件报告了几例？如果一例没报告，说明安全意识淡薄，科室隐患堪舆。如果报告了，要原始记录，并进行初步分析；重要的呈质控会重点分析。

投诉有几例？是否满意解决？没有投诉，恭喜。

医疗纠纷有没有？有的话，呈质控会重点分析。

各种并发症有多少？分别找出原始病历记录，摘要记录。

有没有非计划的手术和住院重返？什么原因？

有没有超长时间住院的？

药物不良反应、输血反应、输注反应分别有几例？是否报告？

死亡几例？有没有进行讨论？结论是什么？

4、设备耗材管理

这部分由科室设备管理员负责自查，一个月来科室的各种设备是否均完成三级保养？急救生命支持类设备是否完好率100%？耗材出入库是否符合？耗材使用登记是否完整？病历里是否有耗材贴码和记录？特殊设备的质控数据（如内镜腔内菌落培养）如何？设备培训和应急演练是否完成？等等。

以前，很少有科室会自主讨论设备耗材问题，是医疗质量安全管理的一个盲区，现在都要补起来。

5、合理用药自查

合理用药来自病历，但应作为专项检查，包括：抗菌药物、辅助用药、营养类药、激素、化疗药物、中药注射剂、精麻毒药物、抢救车内药物等等。到病历里去深挖，重点是用药的合理性。

很多科室分析抗菌药物使用强度过高的原因时，往往强调科室的特殊性，病种特殊、季节特殊、病人特殊等等，很少会挖掘到具体的病历里去，也很少会对照相关指南进行检讨。

6、PDCA案例进展如何？

每个科室都要求一年做两三个PDCA改善案例，有专门的小组。那么，做了没有？做到哪一步了？数据如何？这些需要在质控会上就你行重点呈现。

说实话，很多或者说大部分科室的PDCA案例都是应付检查，并没有真做，资料可能都是质控员一个人编的。

医院对PDCA是要大力推进的，因为这是国家《医疗质量管理办法》的要求，不但要真做，还要持续改进，做得越来越好。所以，质管部要负责PDCA工具的培训，医院每年要进行PDCA案例比赛，评出优秀案例，也积极参加国家的各种案例比赛。

7、医疗技术管理

技术是科室的生存之本，需要精益求精。但技术它并不会自动进步，必须纳入质量管理。

每个月要检查科室重点技术，包括重大手术、四级手术、微创手术、日间医疗、限制类技术、专病中心病种（如胸痛、卒中、创伤、危重孕产、危重儿科新生儿等中心）等等，要查它们的完成例数、有无并发症和不良事件、是否符合适应症、关键质控指标、特殊病例需要MDT讨论等等。

8、病历专项检查

一家医院病历质量好不好，关键不在于病案室或医务科，而在于科室层面的病历质控。

说简单点，就是上级医师要把关，要看病历，要审查病例，每一份，全样本。

现实是，如今的上级医师基本不看病历。这决定了病历质量的基本面。

但即使如此，质控员的抽样检查质量仍然很重要，可以弥补上级医师把关的不足。

从形式到内涵，需要具体到医疗组和医师个人。病历质量一定要和书写医师和上级医师挂钩，要让他们有体验感，才能真有改善；不能做老好人，每个月轻描淡写过关。

科主任的态度决定病历质量实质。

9、外部检查反馈问题是否已经整改？

这主要是检验一家医院院级质控的有效性，当然也包括卫健委、医保局等上级部门的检查。

经常在科室质控记录里看不到职能部门检查结果反馈的讨论，是没查，还是没反馈，或者反馈了不改？

10、培训演练是否完成？

医生是需要终生学习的职业，学习型的科室才有持续发展的可能。科室每年都要制定学习培训计划，包括最新指南、诊疗规范、三基、核心制度、法律法规等，是否每个月都按计划完成了，需要确认。

也有急救和应急演练计划，每季度一两次，包括消防、停电、信息系统宕机、放射性泄露、传染病、严重过敏反应、心跳骤停、气管插管、严重输血反应等。是否有演练记录、有脚本、有总结？需要改进的地方有哪些？

以上是需要自查的主要内容。

（二）搜集

还需要搜集质量数据。

科室指标台账的数据是否搜集完整？

医院病案、医务、院感、护理、药学等部门每个月都会公布各种指标数据，这部分要搜集起来，填到科室指标台账里去。

还有部分是科室个性化的专科指标，如神经内科的脑梗死、癫痫、帕金森等疾病均有几十个质控指标，新增加的“十大癌”每个癌都有十几个指标......目前的信息系统还不能全部通过系统提取数据，需要质控员或个案管理师人工采集数据。

这是巨大的工作量，最终解决要靠信息化。

如果信息化不能解决，靠人工提取数据注定是不会长久的。

（三）总结

以上是科室医疗质量自查结果的原始素材，质控员需要对这些素材进行总结归纳，做成汇报PPT。

1、整理素材，分类呈现

主要包括：

指标台账的完整呈现。可以对目标值未达成的数据进行红色标识，以便一目了然地get到重点。

重点监控指标的趋势。每个科室都有其特别的重点关注指标，以趋势图的形式呈现出来。

重点改善指标的分析。对于没有达到目标值的指标，需要进行初步的原因分析，并根据科主任的指示，提呈质控会讨论。

病历二级质控情况。完整呈现上面病历自查的内容，具体到个人，在质控会和全科室进行提醒或相应处罚。

不良事件、设备耗材、外部检查、培训演练、核心制度、医疗技术、PDCA案例等上述自查结果均需呈现于质控会。

2、聚焦重点，提出问题

质控会既要全面呈现科室质量，也要聚焦关键问题的重点突破。每次质控会应该在事前基于数据结果，初步拟定三四个需要优先解决的重点质量问题。

要解决重点问题（多半也是陈年痼疾），靠临时发挥的讨论是不大可能找到最佳方法的，哪怕有三个诸葛亮也不行。

首先需要对问题做深度的数据挖掘。比如抗菌药物使用强度过高，不仅要看每个月的数据趋势，更要深挖到每个医疗组，乃至每个医生；还要分析适应症的病种构成、药物品种构成、药物消耗金额构成。这些数据在医院药学PASS系统里都可以方便得到，关键看你是不是想得到。同时，对深挖的数据还需要到病历里去溯源、分析。只有做这样的深挖，才有可能找到真正的原因。真正的原因绝对不是病人太多，病情太重之类。

其次，需要做相应的文献检索，寻找最佳证据。很可能早就有最佳解决方案了，你不要凭着自己的感觉拍脑袋地制定解决方案。

问DeepSeek也行，但一定要核实。它有时候会胡说八道。

所以，并不仅仅是提出问题，同时要分析问题的根本原因，并提出基于证据的初步解决方案。

质控会的质量主要体现在这里：抓到医疗安全的痛点，挖出导致问题的根因，找到一击必中的绝招。

二、质控会要点

（一）固定时间固定地点召开

这是质控会的第一要点，以前很多科室之所以经常“忘记”开质控会，就是因为没有形成习惯和规矩，想起来就开，事情一多就拖延，甚至随意取消。

也没有职能部门监管，流于形式是普遍现象。

现在我们建立了院领导挂点参加科室质控会的机制，每个月中下旬就必须开会了。

久之，希望形成习惯和科室文化，没有领导参加一样要开会。

开会又不是领导的特权。

不定期开质控会的科室，管理是原生态的自然生长，不可控因素太多，失控是必然结果。

只要每个月开，就一定会越来越好。

（二）科主任是关键

一个卓越的组织，领导一定是关键的关键。整个质控会要体现科主任的主导作用，他决定着科室发展的方向和优先关注的质量重点，也把控着整个质控会的节奏和关键。

科主任不一定发言最多，但一定是发言最重要的。质控员不是质控会唱戏的主角，科主任才是。这一点需要好好体会。

（三）数据驱动，问题导向

数据驱动的意思是一切质量问题要用数据说话。

用数据说明运营质量、病历质量、病种质量、服务质量、技术质量......

用数据挖掘原因，对比差距，找准目标。

问题导向是抓重点，不要面面俱到，也不要人云亦云不知所谓地抓皮毛。

比如，有的科室一年也输不了一次血，却每个月呈现输血相关指标。

有的科室几乎不用抗菌药物，仍然每个月秀使用强度。

质控会宁愿不要面面俱到，也必须抓到重点！

（四）深入挖掘，注重实效

有效果的管理才是最好的管理。

有的质控分析花里胡哨，也运用了各种工具，甚至还咨询了AI工具，措施面面俱到，但就是没有实际效果。因为并不是真的用心在做这件事，也并没有真的要改进它。

如果真的要改进一个指标，怎么会没有办法呢？

手术并发症发生率较高，真心要改善，就一定会挖到每一份病历，就一定会注意到病案首页并发症填写的问题，入院情况勾选错误，导致不是并发症的被系统统计。也一定会注意到并发症的诊断问题，有的压根就不符合诊断标准，比如术后脓毒症的诊断，有的科室根本就没有学习最新的标准，把普通的感染当成脓毒症了。

把这些原因挖清楚了，科室培训学习，再与个人绩效挂钩，怎么会没有效果？

有时候，简单粗暴的扣钱就是最有效的管理，并不一定要用到PDCA的高级工具。

质控会上必须拿出这一类真正有效的措施，不能空洞地说“加强培训”“持续改进”。

每个月哪怕解决一个问题，一年下来进步也不会小。

最怕麻木不仁，视若不见，月月涛声依旧。

（五）人人参与，达成共识

有的质控会基本就是质控员一个人唱戏，其他人要么不说话，要么说些不痛不痒的话。在有领导参加的情况下，勉强挤出几句话，明显是没有经过深思熟虑的。

没有深度参与，就不会有切身体验，也不会有真正的改进。

真正的参与，不在开会时，而应该在开会前就参与了。可以在开会前就布置“作业”，就重点问题，提前布置，深挖数据，检索文献，找出最佳证据。

哪怕是一个应景的会议致辞，也要提前准备讲话稿。质控会上的讨论发言怎么能不提前准备呢？

三、会后

会后要形成完整的质控会记录，包括签到、照片、PPT、讨论记录、总结和决议、外请专家点评。

会后第一时间要向全科室告知、公示，使人人知晓，自觉遵循。

会后更重要的是执行质控会决议，追踪执行情况，在下个月质控会上进行反馈。

有决议而没有执行，质控会就白开了。

有执行而没有效果，质控会也白开了。

四、质控会评价

这个可以是院级评价，也可以是科室自评。

评价可以采用SPO模型（Structure-Process-Outcome），该模型由美国现代医院管理鼻祖之一Donabedian于1966年提出，是医疗质量评价的核心工具，包含三个维度：‌

结构质量（Structure）：质管小组构成、指标体系、记录规范、检查表、登记本、质量计划等等。

过程质量（Process）：‌‌‌‌数据采集、分析、溯源；原因分析；工具使用；改善措施是否遵循最佳证据；有讨论；有重点改善案例。

结果质量（Outcome）：有效地改进了质量安全。

最重要的是结果质量。

结果有效的质控会才是最好的质控会。