甘肃血铅事件至此算是尘埃落定，我也就发表一点事后看法。为什么不事先发表呢？主要是懒，你说我胆小也没问题。对最新的提级调查通报，我完全相信，因为几个关键点和我之前的推测几乎完全吻合，我当然相信了。第一个关键点，有没有水污染（也包括空气、土壤等）问题？如果有水污染问题，那就绝对不止一家幼儿园出事，必然是当地与水供应网相符的一大片。而这样的一大片人群铅中毒，在闹出如此大舆情后，还有谁能捂得住吗？1854年，英国伦敦西敏市的霍乱大流行，当时没有人知道霍乱是水污染造成的，主流看法是“瘴气”致病。约翰·斯诺（John Snow，1813－1858）天才地发明了“地图统计分析”的流行病学调查方法，他把发病病例一个个标记在地图上，很快就发现，病人明显分布在贫民区的两条街上，宽街和剑桥街。并且，集中分布在宽街的某个水泵附近。这个水泵所供应的区域与霍乱病例分布区域高度重合。甘肃幼儿园的供水是一个独立的特供水管系统吗？显然不是。所以，水污染的可能性为零。其他空气、土壤污染同理。第二个关键点，厨师明知包装上标识了“不可食用”，仍然添加进食物，这不合逻辑。确实不合逻辑，厨师没有这样做的动机，他害这些孩子（以及老师）干嘛？就拿吃药来做比吧。按理，吃药这事儿比吃馒头更需要严格遵守说明书吧，现实中，有几个人会按说明书吃药？说明书中明确禁止儿童使用的某些重要注射剂，医生家长们不是坦然用之吗？止咳化痰类感冒药世界医学界共识不宜用于儿童，有几个人当一回事了？禁用于二级以下医疗机构的某类注射剂，在社区、诊所里不是普遍在用吗？患者吃药，看说明书的其实很少，即使看了，严格遵守的也少。这才是常态。不仅患者，其实医生也很少看说明书。说明书里的各种禁忌，医生都不一定会遵守。湖北有一家省级教学医院，曾经专门考医生对药品说明书的掌握情况，结果，一大半不及格。等而下之的，可以想见。因此我认为，不看说明书和包装标识，或者看了也无感，这才是现实的常态。很符合逻辑。反问一句就可以：如果我们日常的食品监管有这么严格的话，这一切还会发生吗？第三个疑点，现已明确的医院修改血铅报告，是谁的指示？在我们的思维定式中，不仅受害者必须是完美的，害人者也必须是完美的。以我对国内检验科质控现状的了解，这基本不可能是出于“有人指使”。逻辑就是，1、出了如此大的舆情，谁还会这么愚蠢，指使医院通过修改报告来隐瞒？2、如果有人指使，怎么会只修改7个中的2个？还有，省疾控检测的267份血液样本，静置时间过长（2小时40分钟），导致血浆和血细胞分层，取样时仅取上层血浆进行检测，导致结果与实际值出现巨大差异。一个省级疾控单位，出现如此低级错误，一般人很自然会推测是人为的掩盖。我不相信会有人冒着巨大的政治风险，公然指示省疾控检验造假。而我的专业常识使我理解这样的错误，它其实并不少见，也不难理解。我们通常默认现代检验，尤其生化类，都是仪器检测，必然是准确的。如果不准，那肯定是人为的造假。实际情况是，不仅不同医院的检验结果不一致，同一家医院的检验在不同科室、不同时间也会有不一致。甚至，同一个病人的标本不同时间检验也会不一致，不同检验员检测同一个标本也可能不一致；同一个检验员在不同工作状态下检验结果也可能不一致。机器会错，人更会错；不管机性还是人性，都会犯错。这就是我们需要质控的根本原因。为什么会修改报告？原因有很多，可能都是你想象不到的。我们最容易想到的是领导指使的，也确实有这个可能，但这一定是最小的可能，很少有领导这么大胆，或者蠢。他可能就是单纯认为结果不准，想修完美一点；也可能偷懒，不想复核异常值；甚至，他急于赴一个约会，省了复核的程序......质量管理上有一个《危急值报告制度》，里面规定，检验出危急值，首先要复核，确定无误，才正式报告。但并不是每个人都会自觉遵守这个原则，所以，才需要严格的质控。比如，你能想象，检验员夜值班检查血常规，压根就不查，直接随意写（报告手写的年代）几个数字吗？甚至，随便填写血型吗？你能想象，因为怕担责，有人把传染病阳性结果故意报成阴性吗？总之，7例中出现2例修改，按我的理解，很大的可能不是上级指示，而是个人所为。至于为什么，我不知道。我知道的是，有很多可能。通报中说，出现同一幼儿园多人次异常血铅，没有警觉和提醒。这其实是很高的要求，大部分尤其是基层医院的检验员，能在自己的班上及时出一个准确的报告就不错了。公卫和流行病学的意识是需要严格培训才会有的，医院有这样的培训计划和投入吗？不同医院间检验结果为什么不一样？这太正常了，一样才不正常。因为，影响检验结果的，有太多的原因。包括设备、人员素质、标本是否合格等等。最常见的一个质控指标是“标本合格率”，你觉得影响标本合格与否的最常见原因是什么？居然有可能是标本量。抽血抽多了或少了，这是最常见的原因之一。不同的检验项目，对标本量的要求并不一致，但临床护士却不一定都能掌握这个知识点，很可能只是依据个人经验惯性地抽血。标本保存也有很多错误，比如，该抗凝的没有抗凝，导致标本送到检验科时已经溶血了，大量的细胞内钾释放出来，血钾值不超标才怪。标本送达检验科并出报告的时间也是一个问题，这个时间叫TAT（Turn-Around Time），指的是从医生开医嘱开始、护士核对医嘱、抽血、暂时存放、工人送达检验科、检验科暂存、检验、出报告整个流程的时间。任何环节都可能延迟，延迟过长，结果就不准。通报中省疾控的标本静置时间过长，正是TAT的一部分。合理推测，他们平时可能根本就没有做TAT的质控。静置时间到底多长合适，没有数据监控，没有数据分析，更没有流程改进，谁care呢？这个才可能是真相，而不是阴谋论。不同医院的质控水平是不一致的。所以，国家对医院的检验科要做“室间质评”，和最好的标准机构比，开展项目（大几百项）是不是百分百参加室间质评？参加的项目合格率是多少？国家要求大于80%。你可以想象，有多少医院能全部项目参加并达到80%合格？还有室内质控，医院自己，要对各种检验项目（大几百项）进行室内质控，和标准样品比，是否都做了室内质控？合格率是多少？医院除了检验科，还有很多科室有检验“小煤窑”（术语：即时检验，POCT），比如，有的科室自己可以做血糖、心肌标志物、血气等检验。这些POCT项目也应该纳入检验科的室内质控，才能保证它们最大限度的准确。实际情况如何呢？POCT真的全部完整纳入质控了吗？检验专业的应该很清楚吧。因此，通报中说“天水市第二人民医院及其检验科管理混乱，岗位职责落实不到位，实验室质量控制执行不到位，相关检验人员缺乏系统性培训，该复检的未复检且直接修改检验结果，严重违反职业操守，严重违反《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构临床实验室管理办法》《血铅临床检验技术规范》《医疗机构从业人员行为规范》等相关规定。” 我认为定性极其准确。作为资深质管，我认为其中的质控问题是关键。对省疾控的结论说的也几乎全是质控问题：“甘肃省疾控中心对重大任务不重视，质控体系不完善，应急检测技术评估不充分，检测操作不规范；对生物样品检测方法在精密度、准确度等关键指标方面没有严格质量控制管理要求；对本次血铅样本检测在方法有效性、数据合理性、原始记录、质控措施、报告数据等方面未进行严格审核把关；开展血铅检测任务前，在人员能力经验、质控样品、新建检测方法等方面未对检测任务进行充分评估；未制定相应的质量控制措施，包括样品加标、平行测量、异常值复测等。”说白了吧，这两家，出这样的幺蛾子，是平时检验质量和质量控制的素颜呈现，不是什么奇怪的事。现在仍然有人追问，是谁指使医院修改2例血铅报告的？世上没有那么多“大棋”，也没有那么多“阴谋”；多的是普通人的阴差阳错和复杂人性。
余向东约 7 分钟