运行病历怎么查

总体要求，要有高度的责任感和专业精神。

责任感就是，不要做老好人，打人情分，一定要真查，把病历提高到医院生存发展之命脉的高度，才会有真正的责任感。

专业精神就是，要查出问题，锐利，有深度。

若查不出问题，就是专业精神不够。

专业精神要求三个武器：《病例书写规范》、《十八项医疗核心制度》、疾病诊疗规范和指南。前两个要放在脑子里，后一个要知道它在哪里，需要时迅速调出。

以下是具体做法：

一份病历从头查到尾，即使是熟练工，也要二十分钟。所以，一定要get到重点。

先查"老三篇":首程、入院录、首次查房。

其完成时限分别是8、24、48h，硬要求。

病史和体检部分的复制粘贴是重点，三者的区别是:入院录是完整的病情过程描述，务求详细；首程则是病史特点的归纳，相当于段落大意；首次查房又不同，是上级医师对病史和查体的重新追究和重新归纳，应该有新的发现，新的线索，才能体现上级医生的水平。当前普遍问题是，三者没有区别，复制粘贴。

诊疗计划是另一个重点，空洞无物是常见问题，千篇一律的套话如“完善相关检查”“择期手术”“支持对症治疗”等必须从我们医院的病历中彻底消除。

诊疗计划必须与科室诊疗规范相符，遵从最新指南，并根据病情而个性化设计。必须注明做什么检查及其目的、做什么手术及其决策依据、支持对症治疗的具体方案是什么，手术病人应该同时考虑快康、抗菌药物预防与否、营养支持、疼痛干预、VTE评估与预防、并发症的防治等等综合措施，决不仅仅是"择期手术"而已。

次看医嘱单，所有的诊疗行为尽收眼底。

看医嘱里开了哪些检查？重要的检查如:CT、磁共振、病原学、病理等，简单扫一遍检查报告，再去病程记录中去找相应检查结果的分析和处理记录。

看有哪些重要的诊疗行为:输血、抗菌药物、放疗、化疗、植入物、有创操作、抢救等。这些重要的诊疗行为必须有相应的分析追踪记录。

如抗菌药物的使用记录，常见的问题是过于简单，可能仅“抗感染”三个字。规范的记录应该包括适应症的评估（病情严重度和病原学结果等）、循证决策（经验治疗还是目标治疗，预防还是治疗）、用法（品种、剂量、疗程）、疗效评估(72hTIME-OUT)、不良反应观察和上报、调整方案分析等等。

如果有手术医嘱，则要看如下全套文书::术前讨论(小结)、四级手术MDT、术前查房和当日评估、麻醉评估、手术风险评估、安全核查、麻醉记录、手术记录、麻醉访视、术后首程和病程、术后诊疗计划、知情同意及时间逻辑等等。

手术和介入涉及耗材的，不仅要查有没有贴码，还要在术前讨论或查房录、手术记录中查相关记录(适应症、效果观察、不良事件等)。

如果有会诊医嘱，重点看会诊者资质、病史追查、建议合理性、签字时间等。其中，常见"病史、诊断同贵科"之类的描述，这是不合格的，会诊者必须亲自重新问病史并做体检，以期有新的专科发现和线索。都"同贵科"，要你会诊何用？

其他重要医嘱如:用了营养药物，要去查营养筛查、评估和营养科会诊的结果；保护性约束要去看有没有知情同意、约束评估、护理记录；三管医嘱要去看护理记录和三管感染相关的病程记录和病原学分析等等。

还有各种评估医嘱，如肺炎CURB-65评估、VTE评估、新生儿Apgar评分、重症APACHE-II评分等等，这些评估的结果不能只停留在评估单里，而应该在查房、讨论、病程录中充分应用于分析和决策中。不然，就白评估了。

总之，从医嘱倒查，可以收纲举目张，事半功倍之效。

门诊病历要简单的多，以下内容几乎一眼扫尽:

1、及时完成、签字、时间

2、完整性，不空项。

3、主诉、病史、体检的模板化问题。

4、诊断规范。

5、诊疗规范，不合理用药问题

6、危急值记录。

检查结果怎么应用是另一个话题，最好让病历书写者、科室管理者、管理部门，甚至院领导，都有体验感才行。

以上是资深病案人的一点经验体会，仅供参考。