磁湖布医医师节表扬会上的点评磁余向东/2025年08月18日/约 4 分钟 下午医院召开隆重的医师节表扬大会，表扬分四个部分：一、摄影都是医务人员自己拍的日常救治的瞬间，有ICU、急诊、消化内镜、泌尿外科等科室获奖，我虽然是摄影菜鸟，感觉确实不错。二、优秀病历分优秀和一二三等奖。一等奖的病历由我来点评（见后）。三、优秀质控科室和优秀质控员最高分的优秀质控科室以PPT展示月度质控报告，我点评（见后）。四，优秀手术视频这是一个新颖的方式，展示了一个胃肠外科的腔镜手术，非常不错。会很短，不到2个小时就完了，以下是根据回忆整理的两段点评，与实际发言恐略有出入：优秀病历点评（乳甲外科2，书写者余红敏医生）患者系70岁女性，因“发现右乳肿物3月余”入院，拟诊“右侧乳房肿物”，入院后经病理影像等检查确诊“右侧乳腺浸润性导管癌（T2N0M0）”，行根治性手术，术后予辅助化疗，病情稳定出院。病情非常普通，病历比较感动我的地方有几点：一、首程的“病例特点”简洁而重点突出。其症状特点及演变、重要体征及阴性体征，以及辅助检查结果，均在原始材料的基础上进行了裁剪、提炼。而不是不加选择的堆积，复制黏贴。这很重要，其实也很难得。二、诊疗计划随病情及时调整，而不是从头到尾雷同，符合指南，无过度诊疗，无空洞废话。在首程、首次上级查房、日常上级查房、手术者术前一天查房、术后上级查房、术后首程等记录中，均以不同的面貌呈现。首程的计划很单纯，就是活检；首次查房在此基础上增加了并呈症的处理，如胃病和肺结节；相当难得的是，上级医师对肺结节进行了风险评估，建议是单纯随访，而没有过度检查或者盲目用药。病理结果确诊导管癌后做了TNM分期和分子病理分型，又制定了符合指南的手术方案和术后辅助化疗方案。根据手术所见，更新了TNM分期诊断；我们常见的是TNM分期从入院到出院一成不变。四级手术，却没有预防性使用抗菌药物，符合指南，这也很难得。三、化疗相关记录很完整，包括中心静脉置管知情同意、化疗知情同意、化疗评估和化疗计划、化疗的疗效和不良反应的观察，都记录清晰，要言不烦。尤为难得的是，化疗后出现轻度的转氨酶升高，上级医师毛主任指示无需特殊处理，随访复查肝功能即可。这是正确的，但临床非常常见的是，上护肝药。四、四级手术术前MDT符合规范。除本科医生外，参与讨论的还有责任护士和护士长、超声、麻醉、病理等专家。并且，个人的发言均体现了专业水准，不是空泛的废话。超声专家提醒术中做前哨淋巴结活检，病理科专家指出其可能有假阴性，护士则提出了心理疏导、术后患肢功能康复等护理干预措施。五、出院医嘱很干净，没有带不相干的辅助药，但对随访频率和间隔做了明确的医嘱，该医嘱基于国际指南的最佳证据。出院宣教则非常详细，且靠谱，包括患肢康复、饮食、乳房自检等重要内容。六、具有质控意识。完整填写了《乳腺癌质控自查表》的二十几个项目，该表单是我们组织专家反复讨论后制定的，可以提取表格里的信息，自动生成乳腺癌的十个质控指标。大大节省了手工统计的人力成本。病历像一部中篇小说，优点还有很多，不能一一道出，单以上表现，就不愧“优秀”二字。最后，中国病历写的最好的北京协和医院有一句名言（大意），与大家共勉：病历写的好的医生，一定是好医生。优秀质控科室质控报告点评（输血科6月份质控报告，质控员赵鸿雁）总的感觉就是三个字：实在、用心、有效。从形式上看，很完备，包括数据台账、重点指标、PDCA案例、室内质控、设备耗材管理、不良事件、外部检查反馈整改等等，都有清晰的呈现。数据台账很清晰，以不同颜色标识数据质量，一目了然。对部分不达标数据进行了深度挖掘。PDCA工具的使用比较熟练，包含头脑风暴、柏拉图、鱼骨图、甘特图等，都很准确，改善措施具有系统性和可操作性，实在，不玩虚的。职能部门检查反馈的问题，整改很到位，有明显的效果。“有效”两个字不仅是医疗的最高追求，也是质控的最高要求。我一直强调的是，质控要的绝不是形式，而是效果。只要有效果，哪怕不懂不用那些高大上的管理工具，也是可以的。总之，确实是精彩的质控报告。“没有质控，就没有质量”，谨以此句与大家共勉。
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